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缺血性中风不同时点神经功能缺损程度、证候特征与预后相关性的研究

王平平  
【摘要】:中风病患者的临床疗效评价多采用公认的西医量表,从“病”的角度予以评价,中医药干预治疗中风历史悠久、疗效确切,主要是通过干预证候达到治疗或改善症状的目的,单独引用针对“病”的疗效指标并不能全面、客观、有效地评价中医药治疗中风的疗效,病证结合临床疗效评价模式则有机的结合了两者,力图对患者做出全面、科学、客观、准确的评价。研究目的 本研究通过仅从“病”的角度和从“病证结合”的角度进行与缺血性中风结局预后的相关性研究,来评价证候状态对疾病结局预后影响,从而为从病证结合角度进行疗效评价提供依据。研究方法 本研究是“显示中医药疗效优势的中药临床药效评价关键技术研究”(课题编号:2009ZX09502-028)的一部分,根据研究目的,对疾病的评价选用使用最为广泛的NIHSS量表,对证候的判断使用《缺血性中风证候要素诊断量表》,以公认的BI量表为结局指标(残疾与否),使用前期973课题数据,经数据清洗与转化,纳入研究病例755例,从中提取患者一般资料变量18个,不同时点神经科量表测评指标(NIHSS、BI)6个,中医四诊信息变量196个,证候要素变量6个 结果 1不同时点统计方法的优选 使用clementine12.0软件二元分类器依据研究目的选择最大使用参考变量及最大曲线下面积作为方法优选条件排序,自动对不同时点不同统计方法的建模能力优劣进行了优选,可见在不同时点Logistic回归分析方法优于贝叶斯网络、决策树及判别分析等。 2中风病发病90天预后不良因素初筛 随机提取数据库70%的病例作为训练集,采用logistic回归分析方法提取与缺血性中风发病90天预后的相关因素。结果表明与预后相关因素包括年龄、既往是否有中风史、OCSP分型、NIHSS评分及分级、证候要素。其中不同时点有不同的证候要素进入指标的初筛,发病第3天气虚证、发病第7天痰湿证和气虚证、发病第14天气虚证、发病28天内火证和气虚证、发病第90天内风证、内火证、痰湿证、血瘀证、气虚证均进入变量的初筛,提示不同时点的证候要素对观测预后的重要性不一样。同时发现气虚证均进入不同时点的指标初筛,提示气虚证与预后关系显著。 3病和病证结合与预后的相关性研究 构建不同时点NIHSS与残疾的模型方程,研究提示不同时点的NIHSS评分均与残疾密切相关,是残疾预测的独立相关因素,提示围绕“病”的概念去判断疾病的变化与转归的确具有很重要的临床意义。 构建不同时点NIHSS、证候要素与残疾的模型方程,研究发现气虚证在发病第3天、7天、14天均进入了病证结合评价模式模型方程,内火证和阴虚证则在发病第90天进入了该方程模型,分别成为发病90天残疾预测的独立危险因素,说明对证候状态的评价应该进入中风病疗效评价中,中风病疗效评价模式应该采用病证结合模式。 验证不同时点NIHSS与残疾的模型方程以及不同时点NIHSS、证候要素与残疾的模型方程,研究发现,纵向比较2个模型对残疾的预测能力均可,AUC曲线下面积均0.7,且对结局的预测能力随病程延长总体上呈上升的趋势。横向比较2个模型AUC曲线下面积、敏感度、特异度、Youden指数并无明显的差异,两者相比无统计学意义。 4随时间演变单证候动态改变预后不同 研究显示发病3天和14天的单个证候要素前后比较:内火证、痰湿证证候消失组较证候不变组、证候新增组预后佳,提示在中风病的急性期病程阶段影响病情轻重及近期预后的核心证候主要是内火证与痰湿证。发病14天和28天的单个证候要素前后比较:阴虚证证候新增组较证候消失组预后差,余证候演变与预后无关,提示在恢复早期阴虚证较其他证候更易影响中风病患者的近期预后。发病28天和90天的单个证候要素前后比较:内风证证候新增组较证候不变组预后差;内火证、气虚证证候消失组较证候不变组预后佳;血瘀证证候新增组较较证候不变组、证候消失组预后差。提示到了中风病的恢复后期,若出现内风证不利于患者的近期预后,在治疗干预上则更应重视对内火证、气虚证及血瘀证候的干预。提示对证候状态的评价是建立中药疗效评价的核心,在评价中注意证候动态时空性这一特点。 结论 中风病起病急骤,临床表现多样,病情在不同时点具有不同的特点和不同证候特征,目前评价方法注重对疾病的评价,忽视了对证候的评价,难以显示出中药干预中风病独特的疗效优势。本研究结果提示:对患者进行“病”的评价基础上,更要注意对患者“证”的评价,在“证”评价中要注重其动态时空特点,中风临床疗效评价体系构建应以证候动态时空性特点为核心,将疾病评价与证候状态评价紧密结合。


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