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基于古代文献的“肺与大肠相表里”理论在儿科中的应用研究

王柳青  
【摘要】:“肺与大肠相表里”理论是中医藏象学说的重要内容之一,千百年来一直有效地指导着中医临床实践。本研究从古代儿科文献入手,探讨“肺与大肠相表里”理论在儿科中的应用。 依据古代儿科文献资料所展示的各时期该理论发展的特点,可分四个时段。 其一,“肺与大肠相表里”理论的形成,这一时期在唐及五代之前。中医藏象学说最早自成体系的记载见于《黄帝内经素问》(以下简称《素问》)。虽然《素问》中尚无直接论述五脏与六腑之间两两对应关系的文字,但在《素问·金匮真言篇第四》中已经提到了五脏六腑具有逆从、阴阳、表里、雌雄关系;《素问·五藏生成篇第十》中的“五决”诊法则明确指出属于肺的疾病(咳嗽上气)归咎于手阳明、太阴经脉。这就明确了肺与大肠之间可通过经络相联系,而无须借助社会结构的隐喻或五行模式的推导。在《灵枢》中出现了系统的脏腑相合论述,其中“肺合大肠”凡两见。这种相合关系的产生,据当代学者及本文的考证,都与经络学说有关,且在针刺实践中,已经出现了胸中属于肺之病采用刺手阳明络的方法。现存隋唐医学文献中,逐渐将在《素问》、《灵枢》中零散的肺合大肠、手太阴与手阳明为表里的表述摘引出来,作为五脏六腑病证前的重要理论之一其中《诸病源候论》中归纳为肺“与大肠合。大肠为府,主表;肺为藏,主里”。为后世“肺与大肠相表里”的归纳奠定了基础。《千金要方》则将肺与大肠结合起来论虚实,记载了“肺与大肠俱实”、“肺与大肠俱不足”的病证及相应的药疗方。同时《素问》肺咳日久移于大肠的病证传变途径也被纳入了五脏六腑病证系统。《外台秘要方》转引的《删繁方》治疗大肠实热、虚寒的方剂表明,药疗法中已经开始出现肺、肠同治的实例。 其二,“肺与大肠相表里”理论在儿科中的最初应用,这一时期为宋金元时期。“肺与大肠相表里”理论开始在中医儿科中的得到应用。宋代其中两部官修的大型医方书(《太平圣惠方》与《圣济总录》)中,有若干关于肺与大肠关系的重要内容,二书的记载表明,肺合大肠的理论不仅用来解释某些疾病的病因,同时也越来越多地用于临床治疗,出现了肺病治肠,肠病治肺,或肺肠同治的药疗法。《圣济总录》中还第一次出现了“肺与大肠为表里”的提法,并用来解释血痔的成因。这意味着“肺与大肠相表里”理论在宋代已经最终形成。随着“肺与大肠为表里”理论的广泛运用,宋代儿科著作中也开始采用这一理论。南宋《小儿卫生总微论方》再次出现了“肺与大肠为表里”的提法,并用来解释小儿变蒸说中。在这一理论的指导下,这一时期的儿科学在临证中可以不受病位的限制,深入探求脏腑相关的病因,辨证用药,为儿科药疗提供了临床依据。 其三,“肺与大肠相表里”理论诊治儿科病种的扩展与理论探讨,该时段主要是明代。明代儿科医书中与“肺与大肠相表里”理论相关的内容较多。这一时期众多医家较多运用“肺与大肠相表里”理论,对多种疾病(如肺热、脱肛、赤白痢、便血、麻疹、疳症等)的见证、病机等予以解说。“肺与大肠相表里”(王肯堂)一语在明代几乎取代了宋代出现的“肺与大肠为表里”,被后世学术界广为运用。明代“肺与大肠相表里”理论在儿科学中应用最多的是指导临床用药,其涉及的病种主要为杂病,以属于大肠腑证者(便血、脱肛、痢疾、泄泻、大便不通等)居多,也有属于肺疾(马脾风,咳嗽等证)或肺肠同病者。明代儿科疾病诊治中,运用“肺与大肠相表里”理论辨析所治疾病的病位、病因、病机,为选择先从肺治或先从肠治,或肺肠同治提供依据。此外,明代还开始总结某些具有肺肠兼顾药性的药物,以便临床选用。 其四,“肺与大肠相表里”理论诊治儿科诸病的深化与医案分析,该时段主要是清代。清代是中医儿科应用和发挥“肺与大肠相表里”理论最多的一个时期。这一时期疫病流行频繁,危害小儿的疾病甚多,因而促使“肺与大肠相表里”理论更多地应用于儿科疾病诊治。鉴于儿科理论有“痘出于五脏,疹由于六腑”、“麻乃大肠主之”等说法,且麻疹多犯肺,因此清代“肺与大肠相表里”理论最多见用于麻疹诊治。此外,清代儿科应用“肺与大肠相表里”理论治疗杂病的记载较明代大为增多,但所治的疾病种类仍多局限于属大肠腑证的下部疾患(如脱肛、痢疾、大便不通、便血等),属于肺疾(咳嗽、肺热喘渴等)者甚少。这从一个侧面提示,小儿疾病运用“肺与大肠相表里”理论的病种主要与大肠腑有关。大肠可以发挥驱邪外出的通道作用,因此,“除肺热而不引大肠”,就容易导致“闭门杀贼”之弊。 研究提示,“肺与大肠为表里”一语,其在《灵枢》的最早表述法是“肺合大肠”。这种“合”可以体会为配合、对应,也可以理解为两者有一定的络合关系,两者之间还有着以经脉为媒介的联络通道。“肺与大肠相表里”的“表里”,是引进经络学说阴阳经相表里的说法。在该理论运用的实例中,肺合大肠最多见是功能、气机的上下交流。在生理上二者互相配合,即肺气肃降正常,有助于大肠的传导,大肠传导功能正常,有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。病理上互相影响,若肺气失于肃降,津液不能下达,或肺气虚弱,推动无力,可见大便困难或秘结。若大肠实热便秘,腑气不通,可影响肺气肃降而咳喘胸满。但是从广义上讲,肺与大肠相表里已经延伸扩展到了肺系与大肠系。肺系:皮毛、咽喉、胸、鼻;大肠系:大肠、肛门。肺与大肠在生理密切联系,功能上相互协调。肺肠之间病理上的相互影响主要表现在肺病及肠与肠病及肺以下两方面。 通过研究,本文得出以下结论: (1)“肺与大肠相表里”理论逐渐形成于唐及五代以前。其前身脏腑相合理论见于《素问》、《灵枢》有关针刺经脉的篇章,是藏象学说与经络学说渗透交融的产物。其中“肺合大肠”两见于《灵枢》,并已运用于诊断与针刺疗法。隋唐时期药疗法中已经出现肺、肠同治的实例。 (2)“肺与大肠相表里”理论在宋金元时期应用于脉诊、药疗,并开始运用儿科学中。《圣济总录》首次出现“肺与大肠为表里”的提法,并用此解释血痔成因。宋金元儿科学开始深入探求脏腑相关的病因,辨证用药,为儿科药疗提供了临床依据。 (3)明代众多医家尝试运用“肺与大肠相表里”理论,对多种疾病(如肺热、脱肛、赤白痢、便血、麻疹、疳症等)的病证、病机等予以解说。“肺与大肠相表里”(王肯堂)一语逐渐被后世医学界广为运用。该理论在明代儿科学中有效地指导杂病临床用药,其适用范围比宋金元要广泛得多。 (4)清代是肺肠相关理论在儿科中应用发展的鼎盛时期。其主要表现是越来越多地运用该理论诊治小儿疾病种。“肺与大肠相表里”理论,使大肠成为驱邪外出的通道,避免出现“闭门杀贼”之弊。 本文基于系统梳理分析古代儿科文献,全面探讨了“肺与大肠相表里”理论的形成过程,及该理论应用于古代儿科的范围与特点。进而系统梳理了该理论在古代药疗及儿科中的应用与发展,其中包括脉诊分部、解释小儿变蒸阶段,以及在儿科麻疹及以大肠腑为主的杂病诊治中的运用,并分析其中相关的理论阐述。该理论是儿科病证“外感重肺肠”的一个方面,对总结儿科病证从肺、大肠论治的规律有所裨益。


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