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四逆汤治疗慢性心力衰竭的Meta分析及作用机制研究

朱玉菡  
【摘要】:目的临床研究部分:系统评价四逆汤加减辅助治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效。实验研究部分:观察四逆汤对慢性心力衰竭大鼠心功能的影响并探讨其具体作用机制。方法临床研究部分:通过计算机检索PubMed数据库、Web of Science数据库、EMbase数据库、The Cochrane Library数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库和中国知网数据库,筛选出符合标准的四逆汤加减辅助治疗慢性心力衰竭的临床随机对照试验。检索方式采用MeSH主题词和自由词相结合的方式,英文检索词主要有“sini decoction”、“chronic heart failure”、“randomized controlled trial”等;中文检索词主要有“四逆汤”、“慢性心力衰竭”、“随机对照试验”等。主要观察指标为临床有效率,左室射血分数(LVEF)、BNP、NT-proBNP、6分钟步行试验、死亡率、不良反应率及中医证候积分。文献质量评价采用Cochrane手册标准,主要包括随机分组方案、分组隐藏、盲法、数据完整性、选择性报道和其他偏倚。当纳入研究的异质性50%,统计方法则采用固定效应模型。当纳入研究的异质性50%,统计方法则采用随机效应模型。根据纳入研究的临床随访时间进行敏感性分析和亚组分析。文献发表偏倚采用Begg检验及漏斗图表示。实验研究部分:采用左冠状动脉结扎法制备心肌梗死后慢性心力衰竭大鼠模型,随机分为假手术组、模型组、阳性对照组(即贝那普利组)、四逆汤高剂量组、四逆汤中剂量组和四逆汤低剂量组。所有大鼠连续灌胃8周后采用超声心动图评估各组大鼠心功能的改善情况,包括左室内径、室壁厚度、左室射血分数,左室短轴缩短率、二尖瓣E/A比值,E'/A'比值等。采用放射免疫法检测大鼠血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平,并通过Wester blot和qRT-PCR检测慢性心力衰竭大鼠心肌梗死边缘区血管紧张素转化酶及血管紧张素II的1型受体的表达水平来探讨其具体作用机制。结果临床研究部分:本研究最终纳入30个随机对照试验进行Meta分析,纳入研究的患者共计2244例,其中四逆汤加减辅助治疗组即四逆汤加减联合西医常规治疗组患者1143例,对照组即单纯西医常规治疗组患者1101例。Meta分析结果显示:与对照组相比,四逆汤加减辅助治疗组患者临床有效率显著提高(P0.05);LVEF显著提高(P0.05);血浆BNP水平显著降低(P0.05);血浆NT-ProBNP水平显著降低(P0.05);6分钟步行试验显著延长(P0.05);患者死亡率显著降低(P0.05);中医证候积分显著降低(P0.05),并且不良反应未见明显增多(P0.05)。本研究根据临床随访时间进行亚组分析,结果显示:随访时间≤1个月时观察组临床有效率显著高于对照组(P0.05);观察组LVEF显著高于对照组(P0.05);随访时间2-6个月时观察组临床有效率显著高于对照组(P0.05);观察组LVEF显著高于对照组(P0.05);随访时间7-12个月时观察组临床有效率显著高于对照组(P0.05);LVEF稍高于对照组,但差异未显示统计学意义(P0.05)。实验研究部分:结果显示四逆汤可以显著降低慢性心力衰竭大鼠心率(P0.05);显著提高大鼠LVEF和左室短轴缩短率(P0.05),但对E/A、E’/A’未见明显改善作用(P0.05);此外,四逆汤可以显著增加大鼠左室前壁室壁厚度、左室后壁室壁厚度(P0.05);显著减小大鼠左室内径(P0.05);显著降低大鼠左室质量指数(P0.05);显著减少大鼠心肌胶原容积分数(P0.05);显著降低大鼠血浆中肾素、血管紧张素II及醛固酮水平(P0.05)并显著抑制大鼠心肌梗死边缘区血管紧张素转换酶和血管紧张素II的1型受体的蛋白及mRNA表达水平(P0.05)。结论临床研究部分:与单纯西医常规治疗相比,四逆汤加减联合西医常规治疗可以显著提高慢性心力衰竭患者的临床疗效,增加LVEF及6分钟步行试验,降低血BNP水平、NT-ProBNP、死亡率及中医证候积分,因此四逆汤加减联合西医常规治疗对慢性心力衰竭心肾阳虚证患者的疗效优于单纯西医常规治疗。实验研究部分:四逆汤可以显著改善心肌梗死后慢性心力衰竭大鼠心功能,其具体作用机制与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性密切相关。


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