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从状态论治咳嗽的理论与临床研究

刘承  
【摘要】: 中医学是我国优秀文化的组成部分,具有原创思维、原创优势,是有自主知识产权的学科体系。继承传统中医理论,发展中医学术是时代赋予我们的历史使命。从临床实践中探索中医诊疗规律,从成功的医案中总结出更有效、更系统的指导具体实践的理论,使中医辨证论治理论不断得到升华,进而提出新的临床理论是发展中医学术的重要途径。导师在多年临床实践的基础上,结合现代系统科学、信息学等学科的最新成果,提出从状态论治的临床理论。本研究选临床最常见的病证——咳嗽为切入点,探讨从状态论治的理论及其临床应用。 本研究分为理论探讨、临床研究和结论三部分。 一理论探讨 通过对中医辨证论治理论研究现状的分析,认为当前存在的主要问题:一是中医临床理论不能用现代语言清楚地表述;二是当前的中医临床理论没有充分表达整体观念和三因治宜思想,因而不能更好的指导临床实践。进而认为中医临床理论发展创新应具备三个基本要求:一是要抓住中医理论的精髓,全面反映中医的学术本质。二是创新的理论必须能有效的指导新的实践,体现在医疗方面就是能够显著地提高疗效。三是要吸收最新的科学成果,反映时代的特点,把传统中医理论中所揭示的真理用现代人易于理解的语言表述出来。 导师总结30余年的临床实践经验,结合人体体质学、环境医学、心理学、系统科学等学科的最新成果,提出从信息辨识状态,找出形成状态的基本病机,综合施治的临床理论。状态是从现代系统科学中引入的新概念,人体状态就是人体在某一时相内所处的状况,可以用适当的状态量来描述,人体的状态是复杂的,受体质、年龄、性别、环境、季节变化、心理、社会等诸多方面的影响,任何单一的信息难以准确刻画人体的状态,“证”就是对人体在疾病状况下,机体综合反应状态的一种描述。任何一个疾病状态都包含三个或以上基本点,即时空、病因、基础状况,临床中识别疾病状态就要从这三个基本点出发。临床中识别状态的具体方法因人、因病而异。针对状态的整体系统治疗是从状态论治的基本要求,角药配伍有利于状态调节,综合施治是调节状态的最佳选择。 对导师从状态论治咳嗽的学术思想和临证经验进行了初步总结:深入认识病机,认为气机不畅是咳嗽的根本病机;重视经络辨证,通过察耳穴、经络来确定病位,增强认识状态的客观性;别识状态重视细节,认为细节决定成败;调畅气机是咳嗽治疗的根本大法;调节状态多用角药,角药配伍对复杂状态具有更强的针对性;重视综合疗法的应用,综合治疗可以提高疗效。 二临床研究 第一部分:1354例咳嗽医案回顾性分析 1资料来源: 检索姜良铎医案数据库,自1999年8月-2004年4月所有患者主诉中有“咳嗽”的医案,共计1354例,患者以北京地区为主,其中男499例,女855例,男:女为1:1.7,年龄最大86岁,最小11岁,平均年龄49.53±17岁。 2咳嗽患者季节分布 春季239例,占17.7%,夏季176例,占13.0%,秋季441例,占32.6%,冬季498例,占36.7%;结果表明:北京地区咳嗽患者的发病以冬季最多,夏季最少,冬季患者是夏季的2.8倍。说明寒邪是导致咳嗽的主要病因。 3咳嗽患者的年龄分布表明:咳嗽患者以40岁以上的中老年人为主。 4咳嗽患者舌质颜色随季节变化的分布表明:其中以暗红舌最多423例(31.4%),其次为淡红舌371例(27.5%)、舌质红257例(19.1%),舌质淡者最少。 5 1335例咳嗽患者不同季节舌苔分布表明:苔薄白者最多472例(35.4%),其次为苔黄腻268例(20.1%)、苔薄黄221例(16.5%),苔剥脱最少。在季节分布方面,春季以苔剥脱所占比例最高,夏季以薄黄苔所占比例最高,秋季以苔白腻所占比例最高,苔白腻、苔剥脱在冬季所占比例最高。余无明显差异。 6 1327例咳嗽患者脉象分布以细、弦、滑为主。 第二部分:姜良铎教授250例咳嗽医案证侯与用药规律分析 250例次咳嗽医案来自姜良铎医案管理系统2002年-2005年之间,以有内伤基础的外感咳嗽为主组成。经主题词标准化处理后,进入北京中医药大学中医信息研究室开发的医案-方剂分析系统进行分析。结果:在250例次处方中,前25种证候共出现245次,占全部132种427条证候的57.4%。其中风寒47次,风燥7次,风热5次,燥邪5次,风邪7次,湿热32次,外感类证候共计103次,因而从总体上看这250例医案以内伤咳嗽为主,内伤中以气阴两虚最为多见,其次是肝阳上亢、血瘀痰凝、肝胃不和;外感咳嗽中以风寒为最多,其次为湿热。 在用药规律方面,250次处方共涉及到中药220味,其中使用5次以上的中药121味,使用10次以上的药物为78味,使用25次以上的药物42味,前9味药依次为黄芩、杏仁、瓜蒌、贝母、知母、紫菀、牛蒡子、紫苏、柴胡,其使用频率均在100次以上。 第三部分:从状态论治咳嗽与常规辨证治疗咳嗽的比较研究 根据咳嗽的诊断标准,选择以门诊病例为主,以姜良铎教授的诊疗方法默认为从状态论治,其他医师的诊疗方法采用常规辨证论治方法,比较二者的疗效,以探讨从状态论治是否具有优越性。 1病例来源及分组 2006年1月-2006年12月期间,在北京中医药大学东直门医院姜良铎专家门诊和特需门诊、东方医院呼吸科门诊及特需门诊就诊的诊断为咳嗽的成年患者,共232例,以就诊于姜良铎教授的患者作为从状态治疗组,共97例,就诊于其他医师(均为呼吸科副主任以上医师)的患者为常规辨证对照组,共135例。观察过程中,治疗组脱失5例,对照组脱失12例,共完成观察215例。其中男65例,女150例,年龄最大75岁,最小14岁,平均43±11岁。经检验,两组病例在病程、年龄分布、季节分布方面具有可比性。 2治疗方法 治疗组:根据不同的状态,给予不同的中药汤剂为主,必要时给予中成药以及拔火罐,耳穴贴压王不留行仔进行治疗。 对照组:根据辨证的结果给予相应的中药汤剂及中成药治疗为主,必要时辅以西药对症治疗。 3疗效评定标准及方法 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》,采用尼莫地平法。疗效判定具体方法:急性咳嗽在治疗10天后判定疗效;亚急性咳嗽和慢性咳嗽分别在治疗两周后及四周后判定疗效。 4结果:从状态治疗组92例,痊愈39例、显效41例、好转9例、无效3例,愈显率87.0%,总有效率96.7%,症状积分改善率81.32%;常规辨证对照组123例,痊愈20例、显效35例、好转48例、无效20例,愈显率44.7%,总有效率83.7%,积分改善率55.38%。经统计检验,二者在愈显率、总有效率、症状积分改善率方面有显著性差异,P0.05,结果表明:从状态治疗组的疗效优于常规辨证对照组。 第四部分45例咳嗽患者耳穴反应点与中医辨证相关性初步探讨 观察了45例咳嗽患者的耳穴阳性反应点,共出现311个阳性反应点,结果:肺出现的阳性率最高,占18.4%,其次是三焦,占17.4%,其次是脾10.3%、肾10.1%。说明咳嗽与肺、三焦、脾、肾等脏腑关系最为密切,这与中医辨证的结果基本一致。 三结论 1本项研究表明:感受风寒是仍然是导致咳嗽的首要的病因;湿热蕴结是咳嗽患者十分常见的状态,应加以重视;气机失调是咳嗽的重要病机,疏化三焦气机应作为治疗咳嗽的重要方法。 2从状态论治咳嗽具有明显的优越性。从状态治疗重视对咳嗽发生的时间、既往史、体质状况、伴随证状及诱发因素所包含的信息的深入挖掘,将这些信息上升到病机的高度,与主要症状、体征结合起来做整体性的考虑,对病机进行详细的分析,然后采用综合方法治疗,因而能取得较好的效果。 3从状态论治是对传统辨证论治的继承和发展,状态这一概念清楚明了,容易被学术界广泛接受;从信息的角度认识状态,对形成状态的病机进行全面而细致的分析,使治疗的依据更加清晰、明确而充分,采用角药配伍、综合治疗,能显著提高疗效。 4从状态论治这一临床理论源于临床实践,既继承了辨证论治的精髓,又吸收了现代科学的新成果,实践证明它能有效地指导临床,因而值得推广应用。


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