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温病学理论指导治疗台湾地区湿热泄泻的研究

庄鹤麟  
【摘要】: 湿热泄泻是以泻下急迫或泻下不爽,大便色黄秽臭,舌苔黄腻为主症的一类泄泻,在台湾地区,湿热泄泻是比较多见的泄泻证型。本课题主要是探讨用温病学理论来指导治疗台湾地区湿热泄泻的问题。 文章首先对中医诊治湿热泄泻的现代研究进展进行了综述,包括对湿热泄泻病理机制的研究、古方和自拟方运用的研究、特殊药物和特殊疗法的研究、以及各家医论、对小儿泄泻的研究等。虽然收集到的文献较多,但较少有用温病学理论指导湿热泄泻治疗的论述和报道。考虑目前发表文章的多是中青年中医工作人员,他们在理论和经验上难免有所欠缺,而学习和继承名老中医的医疗经验是当前中医研究的重要任务,于是在导师的建议下,对国家重点图书——《中国百年百名中医临床家丛书》和《中国现代百名中医临床家丛书》中的名老中医的经验进行梳理。该丛书共有143个分册,每册一位中医共143位中医,其中有57位论述到泄泻的证治经验,共列举泄泻病案248例(病案记录过简的不计)。248例泄泻病案中,属于湿热泄泻的28例,占泄泻病案的11.3%。28例湿热泄泻除1例用针灸治疗外,全用中药治疗。对27例用中药治疗的湿热泄泻患者,他们的就诊季节、就诊地点、病证诊断、使用成方、治疗时程以及治疗用药的频次进行统计分析,结果显示,春季湿热泄泻占全年湿热泄泻的13.6%,夏季湿热泄泻占全年湿热泄泻的36.4%,秋季湿热泄泻也占全年湿热泄泻的36.4%,冬季湿热泄泻占全年湿热泄泻的13.6%,夏季和秋季合并计算,夏秋季湿热泄泻占全年湿热泄泻的72.8%,说明湿热泄泻的发病是有季节性的。结果还显示,湿热泄泻的分布有地域性。南方湿热泄泻占59.3%,北方湿热泄泻占22.2%,南方湿热泄泻要比北方湿热泄泻多得多,其主要原因可能还是和气候有关。用药频次的统计结果显示,治疗湿热泄泻的成方主要是葛根芩连汤,最常用的药是黄连、甘草、葛根、黄芩、木香、白芍、茯苓、枳壳和滑石。这一结果,基本反映了当前中医对湿热泄泻的认识和治疗趋势,但也暴露出治疗方法缺乏多样性和理论创新的不足。 从以上资料可以看出,大陆地区泄泻中湿热泄泻证型所占比例并不太多,而台湾地区情况怎么样呢?台湾位于中国大陆东南沿海的大陆架上,地处东经119°18'03"至124°34'30",北纬20°45'25"至25°56'30"之间。台湾岛南北狭长,北回归线恰好横穿岛的中部偏南地区,北部地区属亚热带气候,南部地区属热带气候。台湾在气候上受海洋和大陆两方面的影响均较强烈,但海洋性气候更明显,整体上呈现高温、多雨、多风的气候特点。这种气候特点,势必造成台湾地区居民的体质和发病后证型有特点,为此,对台湾地区居民的中医体质类型和泄泻的证型做了调查。 体质调查采取问卷形式。根据中华中医药学会2009年发布的关于“中医体质分类与判定”的标准,发放“体质调查表"700份,收回624份。剔除无效表格后,共得有效表格435份。435人中男性196人,女性239人。小于20岁者23人,21-59岁者386人,大于60岁者26人。在对435人的体质类型应用中华中医学会的体质标准进行判定时,发现有12例在按公式转换成“转化分数”后,无法判定体质类型,最后能判别体质的共423人。结果显示,如果以体质出现的频次统计,偏颇体质以阴虚质最多,其次是气虚质、阳虚质和痰湿质,如果将相兼体质简化,以偏颇体质出现的人数统计,偏颇体质以阳虚质为最多,其次为阴虚质、湿热质和气虚质。反映了台湾居民的偏颇体质有2个特点,一个是从正气虚角度讲,有两极分化的倾向,或者是阳虚,或者是阴虚;另一个从邪气实角度来讲,湿、瘀、郁三者比较,以湿为突出。这两个体质特点都与台湾的环境和气候有关。台湾天气热,人们就爱出汗,汗多伤津伤阴,故阴虚质多。天气热,人就喜欢吹空调、喝冷饮,故台湾凉茶盛行,这就造成了部分人,尤其是年青人阳虚质多。台湾天气潮湿,空气湿度大,反映在体质中也是湿偏盛,湿与阳虚质结合,造成痰湿质多,湿与阴虚质结合,造成湿热质多。 对台湾地区泄泻证型的调查,采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断与疗效判定标准》,把泄泻分为寒湿证、湿热证、食滞证、肝郁乘脾证、脾胃虚弱证和肾阳虚衰证6型。由具有中医知识的临床医生担当调查员,调查对象为前来就诊的泄泻病人,在取得病人的同意后,由调查员填写《泄泻患者症状调查表》。《泄泻患者症状调查表》由二部分内容组成。一部分是患者基本情况,包括姓名、性别、年龄、烟酒嗜好、职业。另一部分是症状,是表中的主要部分。共调查86例,其中男性47例,女性39例。年龄分布:小于20岁者3例,21-29岁者23例,30-39岁者20例,40-49岁者17例,50-59岁者13例,大于60岁者10例。调查结果,寒湿证4例,占4.7%,湿热证22例,占25.6%,食滞证12例,占14.0%,肝郁乘脾证7例,占8.1%,脾胃虚弱证34例,占39.5%,肾阳虚衰证7例,占8.1%。结果所示脾胃虚弱证最多,占39.5%(34/86),其次为湿热证,占25.6%(22/86)。这一结果与前面探讨的全国57位著名老中医治疗泄泻案例的统计结果有很大的不同。前面248例泄泻病案中,属于湿热泄泻的只有28例,只占泄泻病案的11.3%。分析原因有二:一是地域差别,湿热泄泻多发生在南方,台湾属南方,且是一个海岛,长年湿热,自然发生湿热泄泻的机会多。另一个原因,与季节有关,我们的调查是5-7月份,正好是一年中湿热最盛的时期。 上述两项调查有一个提示,中医研究一定要理论联系实际,理论学习要有的放矢,要带着问题学。台湾地区湿热证多,台湾地区的泄泻证型也是湿热泄泻多。温病学中有大量湿热证论治的理论和经验,学习温病学如能解决台湾地区的临床实际问题才是最好的学习。为此,本人在复习《温病学》教材的基础上,重点阅读了叶天士的《温热论》,吴鞠通的《温病条辨》和薛生白的《湿热条辨》。通过学习,对吴鞠通“治外感如将,治内伤如相”、“治中焦如衡,非平不安”,对叶天士“通阳不在温,而在利小便,,之论有了新的感受,它们既是治疗湿热泄泻的指导原则,也是治疗湿热泄泻的技巧。薛生白的《湿热条辨》是湿热病辨证论治的专书,其“湿热内滞太阴,郁久而为滞下,,虽言湿热痢疾,但所论病机“湿热之邪内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失运……传导失其常度,,与湿热泄泻有相同之处,所用药物有木香、葛根、厚朴、黄芩,也都是临床上治疗湿热泄泻最常用的药。 导师对温病学有很深造诣,并长期坚持临床,对治疗湿热泄泻有丰富的经验,特请其拟制了一首适合治疗台湾地区湿热泄泻的“祛湿清热止泄方”。本方组成为藿香、白术、葛根、黄连、木香、车前子、茵陈、半夏、炒山楂、黄芩、厚朴、咸丰草(鬼针草),共12味药,在台中市仁心医疗体系门诊进行病例观察。共选择治疗组52例,用祛湿清热止泄方治疗,对照组38例,用葛根芩连汤治疗。治疗方法是首先培训医生,凡是此一课题研究的医生都要经过培训,组织他们复习温病学有关知识,重点是运用温病学理论治疗湿热泄泻的思路和道理,阐发吴鞠通的“治外感如将,治内伤如相”和“治中焦如衡,非平不安”,以及叶天士的“通阳不在温,而在利小便”的学术思想。培养大家用这一学术思想指导湿热泄泻治疗的全过程。第二步是使用“祛湿清热止泄方”及其加减治疗湿热泄泻。服药2日为1个疗程,最多观察4个疗程。结果是52例湿热泄泻,在经过2个疗程治疗后,有效率为100%;在经过3个疗程治疗后,显效率为100%;在经过4个疗程治疗后,临床痊愈率为100%。疗效满意,而且比对照组疗效好。又回顾性调查30例,进一步证明了治疗湿热泄泻,有温病理论的指导和修养,与没有温病理论的指导与修养,是有很大差别的。 通过课题的研究,使学生尝到了学习理论的甜头,不但解决了临床实际问题,而且使理论修养提高了一步,课题的完成不是学习的终结,而是更加深入学习的开始。


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