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成人髋关节发育不良患者股骨头颈交界部凸轮现象的影像学和临床研究

臧建成  
【摘要】:目的髋关节发育不良是引起成人髋骨关节炎的重要原因之一。随着人们对髋关节结构、功能和生物力学认识的加深,髋关节的影像学技术和手术技术都有了很大进步。直接造影核磁技术正逐渐代替既往的X线、CT平扫以及三维重建、普通核磁共振等方法,在髋关节外科尤其是保髋诊断治疗中发挥越来越重要的作用。髋臼周围截骨术已成为治疗成人髋关节发育不良最流行的术式,在部分术后髋关节功能欠佳的病例中,术前就存在的股骨头颈部凸轮现象可能是一个重要原因。为明确成人髋关节发育不良患者股骨头颈交界部的形态学特征,进一步探讨凸轮畸形的相关影响因素及其在成人髋关节发育不良治疗中的意义,特设计进行本研究。方法本课题共分四个部分。第一部分,以确诊的凸轮型髋关节撞击征患者为研究对象,分别进行骨盆前后位X线片、Dunn位X线片、核磁造影的轮辐状影像三种方式检查,以Alpha角为测量指标,以Alpha角≥55°判断为凸轮,比较三种检查方式对股骨头颈部凸轮畸形的诊断价值和意义。第二部分,以造影核磁的轮辐状影像所获得的图像为基础,进行股骨头颈部Alpha角测量,成人髋关节发育不良患者与髋关节撞击征患者和无髋关节症状的正常志愿者作对照研究,统计分析,总结成人髋关节发育不良患者股骨头颈交界部的形态学特征,描绘地形图。第三部分,通过进一步匹配成人髋关节发育不良患者相关病例资料,研究股骨头颈部凸轮现象与其他共存指标之间的相关关系,为探求股骨头颈部凸轮形成的机制提供思路。第四部分,将合并凸轮现象的髋关节发育不良患者纳入研究,均实施髋臼周围截骨术矫正髋臼侧畸形,根据是否同期处理凸轮分为两组,总结临床随访结果的差异,用以指导髋关节发育不良合并凸轮畸形患者的临床诊疗实践。结果第一部分,纳入凸轮型的髋关节撞击征患者14例20髋,其中男13例19髋,女1例1髋,左侧9髋,右侧11髋,年龄从14岁-48岁,平均年龄33.1岁。分别在骨盆前后位、Dunn位X线片和直接造影核磁的轮辐状影像测量Alpha角,按照Alpha角≥55°记录为阳性(凸轮),55°记录为阴性,检出阳性率分别为骨盆前后位X线片组20%,Dunn位X线片组70%,造影核磁的轮辐状影像组100%,将三组数据整理成计数资料,多个率的比较采用行×列表资料的卡方检验中的McNemarTest检验,P=0.013,按α=0.05水准,P0.05,三组之间比较有统计学差异,认为骨盆前后位X线片、Dunn位X线片和核磁轮辐状影像对股骨凸轮现象的检出率不同,差异具有统计学意义。按照从低到高排序,依次为:骨盆前后位X线片、Dunn位X线片、造影核磁的轮辐状影像。第二部分,共纳入三组人群:DDH组100髋,男17,女83,左39,右61,FAI组20髋,男13,女1,左9,右11,无症状对照组35髋,男10,女25,应用造影核磁的轮辐状影像分别对股骨头颈交界部形态进行细化评估。三组数据所描述股骨头颈交界部的形态均呈椭圆形,与正圆相比,突出部分位于前上部分。三个组Alpha角数值均自11:00-3:00呈现明显的“突出”状,在这一区域,三组的最高峰均位于1:00-1:30处,FAI组最突出,DDH和正常对照组次之。三组间进行两两比较(SNK法),选取图示中“差别最明显”的11点-3点数据做统计学比较,P0.05,差异无统计学意义,即DDH组、FAI组和无髋部症状的正常对照组三组人群的Alpha角两两之间无统计学差异。第三部分,60例符合标准的DDH病例纳入研究,其中男11髋,女49髋,左侧21髋,右侧39髋,年龄11-50岁,平均26.2岁,核磁轮辐状影像1:30点影像测量的Alpha角数值与X线片所获得的外侧CE角、臼顶倾斜角、前侧CE角和前倾角等等各项指标数据分列于表格中,根据散点图,Alpha角与其他各项指标之间均无明显线性相关性。将各组之间Pearson相关分析的结果进行假设检验,所有P≥0.05,因此,Alpha角和其他所列各指标均无显著的相关关系。第四部分,2012-2013年间,符合纳入标准的DDH患者共71例81髋,男18例20髋,女53例61髋,右侧33例39髋,左侧38例42髋,中位年龄30岁,BMI平均22.3,经核磁共振的轮辐状影像测量Alpha角最小55度,最大87度,平均67.6度,均≥55°,达到凸轮现象诊断标准。纳入病例均行PAO手术,按照是否处理凸轮分为2组,A组单纯行PAO手术,不处理凸轮,33例41髋;B组行PAO手术同时行股骨头颈部凸轮修整术,38例40髋,其中髋关节前脱位4例4髋,左2髋右2髋,髋关节外科脱位36例36髋,左侧19髋,右侧17髋。将终末随访的患髋屈髋角度和Harris评分做计量资料的两个独立样本t检验。两组数值均很高,两组Harris评分有统计学差异,B组略优于A组,屈髋角度之间无统计学差异,提示合并凸轮的DDH患者PAO同期处理凸轮会带来更好的临床结果。结论核磁造影的辐射状扫描比其他影像学检查方法对凸轮现象的检出阳性率更高,是观察股骨头颈交界部形态学变化的可靠方法。成人DDH患者股骨头颈交界部形态学特征与无症状的正常志愿者无明显差异。凸轮现象与髋关节其他指标无显著相关性。临床研究提示合并凸轮的DDH患者手术还是以改善髋臼覆盖为主,同期处理凸轮仅可小幅度提高临床疗效。股骨头颈部凸轮现象是髋关节形态学结构的一部分,在成人DDH人群,股骨头颈凸轮可能是正常的结构之一,并不是特征性表现。成人DDH合并凸轮畸形的临床决策,应充分考虑影像学、临床表现和体格检查的综合结果。


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