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应用DAPT评分指导冠状动脉慢性闭塞病变患者支架植入术后的抗血小板药物治疗

李浩亮  
【摘要】:目的:经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗冠心病的一种重要手段,但目前关于支架植入术后的最佳双联抗血小板治疗(dual antiplatelet treatment,DAPT)时程仍然存在争议。冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)的患者支架植入后血栓的发生率较一般病变高,延长DAPT时程的获益风险比如何?目前的相关研究较少。DAPT评分可用于识别PCI术后是否延长DAPT。2016年美国心脏协会/美国心脏病协会(American Heart Association/American College of Cardiology,AHA/ACC)双联抗血小板指南中推荐使用DAPT评分系统对PCI术后的患者进行评分。当DAPT评分≥2时,患者发生血栓的风险高,延长DAPT(12-30个月)具有潜在的获益;DAPT评分2时,患者发生血栓的风险较低,延长DAPT具有潜在的出血风险。然而,用DAPT评分指导CTO患者支架植入术后的抗血小板治疗效果尚不得知。本研究目的是探讨用DAPT评分指导CTO患者PCI术后的抗血小板治疗,为CTO患者提供最佳的DAPT时程,减少并发症的发生。方法:病例来源:连续入选2014年1月1日至2017年6月30日期间,在中国人民解放军白求恩国际和平医院心血管内科住院的成功接受PCI治疗的CTO患者,共入选407例。所有患者PCI术前均服用阿司匹林100mg/d及硫酸氢氯吡格雷75mg/d,并达到负荷剂量。术后继续服用阿司匹林100mg/d及硫酸氢氯吡格雷75mg/d的双联抗血小板方案至少12个月。使用DAPT评分将患者分为2组,I组(DAPT评分≥2):共202例患者。II组(DAPT评分2):共205例患者。再分别对比每组间延长DAPT(12-58个月)及非延长DAPT即抗血小板单药治疗组(single antiplatelet therapy,SAPT)的预后。研究主要终点:MACCE(包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建、缺血性卒中);次要终点为根据出血学术研究联和会(Bleeding Academic Research Consortium,BARC)定义的2,3,5型出血事件。结果:I组(DAPT评分≥2):延长DAPT组有109位患者,SAPT组有93位患者。II组(DAPT评分2分):延长DAPT组有117位患者,SAPT组有88位患者。对所有患者进行随访,随访截止日期至2018年12月31日,中位随访时间为34个月。在DAPT评分≥2的患者中,延长DAPT组和SAPT组相比,主要终点MACCE的发生率具有统计学意义(5.5%VS 14%,P=0.040)。Kaplan-Meier分析显示,延长DAPT组与SAPT组相比无MACCE发生率更高,差异有统计学意义(P=0.046)。进一步分析,心源性死亡、非致死性心肌梗死的发生率明显低于SAPT组,分别为(1.8%VS 7.5%,P=0.041;2.8%VS 9.7%,P=0.038),差异均具有统计学意义。延长DAPT组在缺血性脑卒中、靶血管再次血运重建及全因死亡方面,与SAPT组相比有所降低,分别为(1.8%VS5.4%,P=0.324;1.8%VS 7.5%,P=0.107;2.8%VS 7.5%,P=0.217),但差异均无统计学意义。在次要终点方面,延长DAPT组和SAPT组相比,BARC 2,3,5型出血事件发生率无统计学意义(3.7%VS 2.2%,P=0.827)。Kaplan-Meier分析显示,延长DAPT组和SAPT组相比无BARC 2,3,5型出血事件发生率差异无统计学意义(P=0.580)。在DAPT评分2分的患者中,延长DAPT组与SAPT组相比,主要终点MACCE的发生率相似(4.3%VS 6.8%,P=0.626),差异无统计学意义。Kaplan-Meier分析显示,延长DAPT组和SAPT组相比无MACCE发生率差异无统计学意义(P=0.293)。在心源性死亡、非致死性心肌梗死、缺血性脑卒中、靶血管再次血运重建及全因死亡的发生率方面与SAPT组比较,差异也无统计学意义,分别为(1.7%VS 3.4%,P=0.746;2.6%VS 5.7%,P=0.437;0.9%VS 3.4%,P=0.424;2.6%VS 4.5%,P=0.700;1.7%VS 3.4%,P=0.746)。在次要终点方面,与SAPT组相比,延长DAPT组的BARC 2,3,5型出血事件显著增加(12.8%VS 3.4%,P=0.018),差异具有统计学意义。Kaplan-Meier分析显示,SAPT组无BARC 2,3,5型出血事件发生率高,差异具有统计学意义(P=0.034)。结论:对于CTO患者,DAPT评分≥2延长DAPT减少了MACCE的发生,未增加出血风险,延长DAPT可使患者获益。DAPT评分2延长DAPT不但未减少MACCE的发生,反而增加出血风险,延长DAPT不能使患者获益,DAPT评分可以用来指导CTO患者PCI术后的抗血小板药物治疗。


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