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跟骨形态学分析及跟骨骨折围手术期并发症的危险因素研究

孟洪宇  
【摘要】:跟骨是下肢重要的负重部位,它是足部承担身体重量的基础和支撑,参与构成足内翻/外翻的关节,是跟腱等韧带的止点,对机体行走、站立和维持平衡有着重要的意义。同时跟骨解剖结构相对复杂,为不规则骨,是7块跗骨中最大的一个,它与距骨一起形成足跟。覆盖跟骨的软组织相对较薄。它有4个关节面,前部1个关节面与骰骨相接处形成的跟骰关节;上部3个关节面,前、中、后关节面,以后关节突为主要承重面,与距骨相接触形成距下关节,距下关节允许足的内翻和外翻。跟骨骨折是骨科及急诊科常见的一种足部损伤,它大概占全部骨折的2%,占跗骨骨折的50-60%,多由轴向高能量损伤造成,如高处坠落、交通事故,主要发生在从事生产劳动的男性。如果治疗不当容易引起足部长期的疼痛和功能障碍。目前跟骨骨折仍然是骨科医师处理的最复杂骨折之一,因为骨折类型复杂,其周围软组织包被有限,治疗后如何成功获得长期的功能康复是一个棘手问题。同样预防跟骨骨折相关并发症的发生对于彻底治疗跟骨骨折至关重要。针对跟骨的治疗我开展了针对跟骨的形态学研究、跟骨骨折流行病学调查、确定跟骨骨折常见并发症为术后感染和术前深静脉血栓形成后,开展相关并发症的危险因素研究。为跟骨骨折的治疗提供数据参考及理论依据。第一部分跟骨形态学分析目的:跟骨是足部最大的骨骼,它为其他跗骨和跖骨提供基础。本文旨在研究跟骨的形态学特征,为治疗跟骨骨折提供理论依据。方法:本课题组收集2018年9月至2018年12月期间,河北医科大学第三医院影像学中心PACS系统中,正常足部及踝关节侧位X线片,按照纳入排除标准筛选出测量对象。提取每个检查者的年龄、性别、侧别等人口学特征指标。使用跟骨侧位X线“九点图”的解剖数据测量软件,测量每个检查者Bohler角、Gissane角、跟骰关节面倾斜角、后关节面倾斜角、福勒角、跟骨压缩角、跟骨高度。使用Shapiro-Wilk检验分析连续变量的正态性,不同性别间的人口学指标的比较使用Two-Sample T检验或者Mann-Whitney U检验。根据是否正态,应用Pearson相关性分析或Spearman相关性分析进行参数间的相关性分析。结果:纳入符合条件测量对象的影像结果378张,其中女性160张、男性218张,总体平均年龄为42.29±13.71岁(20-82岁)。男女两组间Gissane角、跟骰关节面倾斜角、福勒角、跟骨高度、跟骨轴线长度存在统计学差异,在侧别间所有参数不存在统计学差异。在女性检查中,年龄与Gissane角、Bohler角、后关节面倾斜角、跟骨压缩角均呈显著相关。跟骨高度与Bohler角、后关节面倾斜角、跟骨压缩角、跟骨轴线长度均呈显著相关。在男性检查中,年龄与Gissane角、Bohler角、跟骰关节面倾斜角、后关节面倾斜角、跟骨压缩角、跟骨高度、跟骨轴线长度均呈显著相关。跟骨高度与年龄、Gissane角、Bohler角、后关节面倾斜角、跟骨压缩角、跟骨轴线长度均呈显著相关。小结:本研究对正常国人跟骨参数做了系统研究,确定了8个形态学参数的正常范围。参数测量的可信性、重复性较好。其中5个形态学参数存在性别差异,而所有参数不存在侧别间的差异。在女性检查者中,4个参数与年龄呈显著相关。在男性检查者中,7个参数与年龄呈显著相关。本研究为跟骨的形态学研究提供理论基础和数据支持。发现性别与年龄因素对于跟骨形态学参数的影响,对跟骨内固定物的设计与开发、跟骨骨折、跟骨疾病的诊治提供指导。第二部分跟骨骨折的流行病学调查与分析目的:跟骨骨折是一种骨科较为常见复杂的骨折类型,如不能得到恰当的治疗会造成长期残疾并导致社会及个人严重的经济负担。本文旨在研究跟骨骨折及其并发症的流行病学特征为跟骨骨折的治疗及并发症的预防提供参考依据。方法:课题组开展一项前瞻性的研究,于2014年10月1日至2018年12月31日期间,就诊于河北医科大学第三医院的跟骨骨折患者,收集并记录包括性别、年龄在内的人口学特征的相关信息,术后进行为期至少1年的随访,询问并检查患者发生手术部位浅感染、手术部位深感染、术前双下肢深静脉血栓、创伤性关节炎、腓肠神经损伤、腓侧腱鞘炎等并发症的发生情况。分析并比较跟骨骨折的性别和年龄分布特征,及梳理跟骨骨折发生并发症的分布情况。结果:研究周期内共收治914例患者(1044侧)跟骨骨折患者,其中单侧左侧375例,单纯右侧409例,双侧130例。跟骨骨折中男性占大多数约为91.76%,男性与女性比例约为11.1:1;总体跟骨骨折的高发年龄是31至35岁,男性的高发年龄为31至35岁,占男性患者的17.32%,女性的高发年龄为46至50岁,占女患者的15.12%;发病率较高的3种并发症分别为:手术部位浅感染6.80%、手术部位深感染3.54%、术前深静脉血栓4.31%。小结:跟骨骨折的发生存在明显的男女差异,青壮年男性(26至55岁)较易发生跟骨骨折(85.59%),女性各年龄段分别差异不明显,手术部位感染和术前双下肢深静脉血栓形成是跟骨骨折较为常见的并发症。第三部分成人跟骨骨折术前深静脉血栓形成的发生率及危险因素的前瞻性研究目的:术前等待期发生深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)可能会影响外伤患者的预后,但仍缺乏相关资料。本研究旨在探讨单侧跟骨骨折术前深静脉血栓形成的发生率及危险因素。方法:以2014年10月至2018年12月期间,因单侧跟骨骨折于我院住院并接受术前双下肢深静脉超声检查的患者为研究对象。前瞻性收集相关数据,包括人口学特征、既往病史、生活方式、受伤时情况和入院时的实验室检查结果。采用单变量分析比较有无DVT患者各变量的差异。多因素logistic回归分析确定DVT的独立危险因素。结果:770例患者符合纳入排除标准,其中24例(3.1%)发生术前血栓,平均诊断时间为5.3天,均无症状。在这些患者中共发现36处深静脉血栓形成,29例(80.6%)为末梢静脉血栓形成。8例患者有多处深静脉血栓,但没有患者发生双侧下肢深静脉血栓。多变量分析显示,年龄较大(≥58 vs58岁,OR=3.84)、受伤至超声间隔时间(每天,OR=1.23)和血浆D-二聚体水平升高(≥1.79 vs1.79 mg/L,OR=2.53)是与DVT相关的独立危险因素。小结:由于单侧跟骨骨折的深静脉血栓发生率较低,可不采取常规的预防措施。然而,对于入院时间延迟和血浆D-二聚体水平升高的老年患者,应重视DVT的靶向检测和及时干预治疗。第四部分成人跟骨骨折术后手术部位深部感染的发生率及危险因素的前瞻性研究目的:深部手术部位感染(DSSI)是跟骨骨折手术后的一种灾难性并发症。目前,关于DSSI研究的数据很少。因此,本研究旨在探讨跟骨骨折切开复位内固定(ORIF)后DSSI的特点,以及与DSSI相关的潜在因素。方法:我们对2014年10月至2018年12月在一级创伤中心接受ORIF治疗的跟骨骨折患者进行了前瞻性研究。收集患者人口统计学、共病、生活方式、受伤相关数据、术前实验室指标和手术相关数据。所有资料完整的患者至少随访一年。然后,我们采用单变量检验和多元logistic回归分析来确定DSSI的独立危险因素。结果:914例患者中1044例跟骨骨折符合纳入/排除标准(130例双侧)。我们发现3.5%(37处伤口)在随访期间出现DSSI。值得注意的是,与没有感染的患者相比,DSSI患者的平均住院时间显著延长(分别为31.76天和17.52天)。多因素分析结果显示术后DSSI的独立危险因素有:较高的体重指数(BMI≥28.4)(OR,4.43;95%CI,1.87~10.48;P=0.001)、同侧胫骨骨折(OR,4.89;95%CI,1.47~16.20;P=0.009)、Gustilo和AndersonⅡ型(OR,14.02;95%CI,4.70~41.86;P0.001),Gustilo和Anderson分类III型(OR,60.37;95%CI,14.04~259.56;P0.001),较长的术前住院时间(11天)(OR,2.69;95%CI,1.21~5.93;P=0.015)。小结:本研究结果显示DSSI的发生率相对较低(3.5%)。为了降低术后DSSI的风险,我们在此建议,应保证有效和个性化的术前管理策略,以减少从受伤到手术的间隔时间,特别是对于BMI较高、同侧胫骨骨折或更严重的Gustilo和Anderson骨折类型的患者。


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