临床药师在我院神经内科药学服务模式探讨

【摘要】：我国近代的医疗模式中,医院药师主要工作在药房、制剂室等岗位,从事药品调剂、制剂等工作,以保证药品供应为主要职责,药学技术服务存在着与临床脱节的情况。近年来在卫生部的大力推动下，药学服务模式发生转变,一部分药师从药品的调剂、制剂工作转向临床,参加到临床治疗团队中,药师将工作重心从由药品供应转向指导临床合理用药,成为临床药师。我国于2008年正式开始临床药师制度试点工作,有力地推动了我国临床药学工作的开展，我院也为临床药学制度试点医院之一。为了适应医院和社会发展的要求，我院临床药师积极开展临床药学工作，经过多年的摸索和经验的积累，在神经内科摸索出有利于实现合理用药的临床药学服务模式。 目的：通过临床药师在神经内科药学服务流程的开展，保障患者在最优化的方案和最小的风险中接受治疗，提高患者对医疗服务的满意度，达到促进临床安全、有效、合理用药的目的。 方法：我院临床药师实行专科制，我的导师和团队在神经内科开展药学服务。神经内科疾病复杂，老年患者较多，基础疾病和合并用药较多，这些特点都增加了治疗中药物不良反应的发生率。临床药师根据神经内科疾病和患者的特点，经过多年的实践和总结，摸索出一套适合神经内科的药学服务模式。药学服务主要从医、护、患三个方面入手，保障临床用药的各个环节。 1.对患者的药学服务 临床药师携带入院信息登记表进行首次药学查房，详细了解患者的病史、用药史和其他相关资料（心理状况、经济条件等）。根据患者既往用药情况对患者进行入院用药依从性评价，标准为：患者完全按照医嘱用药（用药时间、剂量、方法、途径、次数、疗程）为好，有三项（或三项以上）自行改变以及拒绝用药或自行加服、漏服处方外药物为依从性差，其余为依从性中。将依从性不佳的患者分为四类：用药谨慎者、嗜药如命者、粗心大意者和有一定用药知识的患者。根据患者所属类别针对性实施个体化用药教育。 对患者进行风险评估，纳入标准为（1）年龄﹥70岁，（2）合并两种以上基础疾病（高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等），（3）肝、肾功能不全（4）相关化验指标（凝血、电解质）不在正常范围的。对纳入风险评估的患者进行个体化药学监护，针对患者的异常化验结果或高龄等危险因素，对易引起患者化验指标异常或易引发不良反应的药物进行评估并为医师提供用药调整的建议。 临床药师对患者进行全程化药物不良反应监测，当患者在用药过程中出现或怀疑为药物引起的不适时，给医师提供相关建议，避免患者在治疗中因药物不良反应而造成危害。 2.对医师的药学服务 临床药师与临床医师共同查房，参与治疗方案制订并进行医嘱审核，根据患者在治疗中出现的用药相关的问题对临床提出建议和意见，在工作中总结特殊药物的用法用量和注意事项，做成相关资料供医师参考。协助医师解决特殊病例药物治疗问题的处理。 3.对护士的药学服务 指导护士特殊药物的配伍禁忌和输液的注意事项（如避光、冲管、滴速）,并总结常用药物的配伍禁忌和输液注意事项资料供护士学习。患者标本的好坏关系到实验结果的准确性，而护士直接或间接参与标本留取和送检，临床药师利用查房或交班时间，指导护士标本留取注意事项，保证标本的合格性。 结果：通过对2013年1061名入住神经内科患者的药学服务调研，结果显示，我院临床药师在神经内科开展药学服务流程，有利于合理用药的开展。 1.患者在出院时用药依从较入院前有了较好的改善。入院前患者依从性较差，仅680人用药依从性好，在临床药师实施个体化药学教育下，患者在出院时用药依从性评价中依从性好的患者达到949人，较入院前增加269人。对774名纳入风险评估的患者实施个体化药学监护服务，对医师提供用药建议达265条，医师采纳率达70%以上。对67名出现不良反应的患者进行分析，予以停药或更换治疗药物处理，58名患者治愈，10名患者好转，避免了不良反应的危害。 2.在临床药师模式化服务下，患者平均住院日由2012年11.97天降低为2013年的11.62天。药占比2013年较2012年降低2.32，此外，神经内科抗菌药物合理应用开展得到了提高，2013年抗菌药使用率为7.14%，较2012年25.66%减少18.52%。抗菌药物使用强度由2012年21降低至14.72。 结论：在药物治疗过程中，临床药师针对患者具体情况实施个体化药学服务，同时保持与医护人员的沟通，对医师和护士提供用药指导。从研究结果可以看出，临床药师在神经内科开展药学服务模式，有助于临床合理用药工作的实现。