山西省医院抗菌药物临床应用管理现状与管理实施效果分析

【摘要】：目的:1.了解山西省二级以上公立医院抗菌药物临床管理和使用情况;2.通过分析抗菌药物管理实施情况与抗菌药物使用结果分布的差异,找出需要加强的管理重点;3.为促进我省抗菌药物在临床的合理规范化使用、进一步遏制细菌耐药局面的发展、保证医疗质量安全,尝试提出合理化建议。方法:1.文献研究法通过检索CNKI、NCBI、PubMed等数据库,阅读相关主题的期刊文献、学位论文、论著、综述等文献资料,了解国内外对抗菌药物合理应用相关问题的最新研究成果及研究动态。2.现场调查法医院的抽取:通过单纯随机抽样,从全省11个地市各抽取1所三级医院、1所县级(二级)医院;另抽取省直医院(不含中医院)9所。共抽取医院31所。管理情况调查:依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》和《2017年抗菌药物临床合理应用管理实施情况调查表》(附件一)对医院抗菌药物管理负责人进行半结构式访问,通过查看其文件资料、工作和会议记录、应急演练记录等佐证材料以及听取汇报等方式,在陪同专家组的指导意见下填写管理调查最终得分(附件一)。附件一以国家文件为基础制定。临床资料抽取:采用系统抽样(等距抽样),抽取各医院7月门诊处方100份(人次);急诊处方100份(人次);住院病历100份;I类切口病历30份(不足者不计)。共抽取各医院门、急诊处方各3100份,住院患者病例3100份,I类切口手术患者手术病例731份。3.统计学方法对资料进行回顾性分析。计数资料的统计描述采用n(%),计量资料采用±s或者P_(50)(P_(25),P_(75))。计数资料的两组比较,采用卡方检验或者Fisher确切概率法分析。计量资料首先进行正态性检验;服从正态分布资料的两组均数对比,在满足方差齐性条件下采用t检验分析;不服从正态分布或正态资料不满足方差齐性条件的资料,其两组均数对比采用秩和检验。上述检验取=0.05作为检验标准。结果:1.抗菌药物临床应用管理实施情况(1)绝大多数三级医院的管理实施情况优于二级医院,但也存在极个别二级医院(1所)管理实施较好而个别三级医院(2所)管理实施较差。根据管理实施情况的分布特征并结合专家评议意见,划定管理实施得分衡量线,84.21%的被调查三级医院(16所)管理实施情况得分超过衡量线(划分为良好组);91.67%的被调查二级医院(10所)得分低于衡量线(划分为一般组),差异具有统计学意义(P0.001)。(2)管理情况调查共24项考察条目,在管理良好与管理一般的分组对比中有12项表现出统计学差异(P0.05),它们集中的管理点是:(1)抗菌药物供应目录方面;(2)相关学科的建设和相关人员的培训方面;(3)抗菌药物监测网/中心以及细菌耐药监测网/中心(简称“两网”)的参加或建设及其常规监测与预警方面;(4)特殊使用级抗菌药物的管理方面等。因此一般组总体需关注以上管理点。(3)抗菌药物临床应用与管理的核心科室的建设与配备情况二级医院较为不足。感染科床位数量、微生物从业人员数量、抗感染临床药师人数的配备三级医院优于二级医院(P0.05),二级医院的配备均值分别为5.18张、1.55人和0.55人。全省抗感染临床药师数量略显不足,均值仅为1.16人。2.抗菌药物临床应用情况(1)一般组抗菌药物使用率、使用强度(AUD)较高。门诊患者抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率和AUD值、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用比例,一般组高于良好组(P0.05)。急诊患者抗菌药物处方比例在两组间无统计学差异(P0.05)。国家标准达标率良好组高于一般组(P0.05)。门、急诊抗菌药物使用率控制较好,基本全部达到国家标准,且在两组间无差异(P0.05)。调查未见门、急诊患者有使用特殊级抗菌药物的现象。(2)一般组病原学送检率、手术预防使用抗菌药物给药时机和疗程合理率较低。接受抗菌药物治疗的住院患者病原微生物送检率、I类切口手术预防使用抗菌药物给药时间和用药疗程合理率,一般组更低(P=0.002,P=0.008和P=0.001)。全省病原微生物总送检率(38.88±0.06)有58.06%的被调查医院符合国家标准;I类切口手术预防使用抗菌药物的品种选择合理率(58.97±0.07)、给药时机合理率(60.07±0.06)和用药疗程合理率(52.30±0.06)分别有67.74%、54.84%和32.26%的被调查医院符合国家标准。良好组的达标率更高(P0.05)。3.预防使用抗菌药物合理性情况(1)I类切口手术预防使用抗菌药物品种选择以头孢呋辛、头孢唑林、头孢曲松等非限制级抗菌药物(62.17%)为主;联合用药以单一使用(41.18%)为主,二联使用(7.66%)次之。存在部分不合理用药情况,良好组(83.33%)、一般组(54.37%)和总体(60.90%)无指征用药占比较大。(2)I类切口手术预防使用抗菌药物给药时机以术前0.5~1h(35.00%)、术前1~2h(29.57%)和术后(21.30%)为主,一般组倾向于术前1~2h给药(44.04%)。术后给药率良好组与一般组均较高,分别为25.68%和18.41%;用药疗程以5~10d居多(30.65%),以一般组为显(35.74%),还存在预防性用药长达15天以上的情况(2.17%),其他用药时间不合理类型均以一般组为显。(3)I类切口手术预防使用抗菌药物给药方案的三个合理率均是良好组高于一般组(P0.001)。品种选择、给药时机及用药疗程合理率均是良好组更高(分别为67.21%,54.10%和61.75%),不合理情况以一般组表现明显(分别为74.37%,74.37%和81.23%)。结论:1.二级医院普遍来讲其抗菌药物临床应用管理工作实施情况较差,三级医院的管理实施优于二级医院,二级医院管理工作亟待加强。2.管理工作的开展对抗菌药物临床应用规范性和合理性有积极作用。管理实施越好的医院其抗菌药物临床使用量越小、使用合理性越高,反之,管理实施越不力的医院其使用量越大、使用合理性越低,这证明科学有效的管理对提高抗菌药物临床应用合理性具有积极影响。针对薄弱点完善组织管理,促进抗菌药物临床合理应用。3.抗菌药物临床应用管理工作的开展需以加强核心部门建设为支撑。三级医院感染科床位数、临床微生物实际从业人员数以及抗感染临床药师人数的配备情况均优于二级医院,其抗菌药物临床应用结果也优于二级医院;同时,管理不力的医院病原微生物送检情况较差,而抗菌药物使用率较高、使用合理率较低,在抗菌药物临床应用上表现为“低-高-低”的特点。因此,抗菌药物临床应用要保证好的结果,则管理工作需以加强核心部门建设为支撑,协调相关科室形成有机合力,运用信息技术帮助管理开展,针对管理薄弱点完善管理机制,规范抗菌药物分级管理供应目录为临床使用提供明确参考,开展培训教育实现长效干预,做好“两网”监测完善预警机制,今后工作中需将二级医院视为重点管理对象,夯实其基础设施建设,提高其卫生服务能力。通过多项措施努力遏制细菌耐药现象向进一步发展。