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职业性三氯乙烯药疹样皮炎病例分析与预后研究

黄永顺  
【摘要】: 目的:全面分析职业性三氯乙烯药疹样皮炎(Occupational medicamentosa-like dermatitis induced by trichloroethylene, OMDT)病例的职业流行病学特点以及临床损害特征,为进一步研究OMDT发病机制和治疗方法提供依据,同时通过了解OMDT近期、远期转归和糖皮质激素治疗所产生的效应情况,促进社会对OMDT病例远期状况的关注。 方法:收集广东省职业病防治院从1997年至2008年间收治的OMDT作为研究对象,整理病例一般信息、劳动卫生学调查和临床诊治资料,运用Epidata3.1进行数据双人双录,用Excel和SPSS13.0软件对资料进行统计分析:运用职业流行病学、社会医学调查和实验室检查等方法,对该组病人远期免疫功能、皮肤、肝功能、致癌性和生殖毒性进行预后访问研究,同时了解糖皮质激素治疗的远期副作用情况。统计方法,如果数据属于正态分布,多组数据采用单因素方差分析,两组数据采用两独立样本t检验,配对资料采用配对t检验;如果数据不符合正态分布,则多组数据采用Kruskal-Wallis秩和检验,两组数据采用Wilcoxon秩和检验,配对资料采用配对秩和检验。 结果: 1.病例职业流行病学特点 1.1人群、地区和时间分布根据纳入和剔除标准,本研究收集了200例OMDT病例。病例性别比例无明显差异,病例籍贯的省份分布无明显特点,但南方人多于北方人;以年轻人为主,中位数(Median, M)是22岁;发生OMDT病例最多的是珠三角地区的五金电镀厂,其次是电子厂;发病主要集中在1999年至2006年,2005年之后病例数呈下降趋势;发病高峰期是3-4月、8月和10月,而低谷期是2月、7月以及11-12月。 1.2职业史OMDT病例均有明确三氯乙烯(Trichloroethylene, TCE)接触史,并且均是首次接触TCE;病例来自167个工厂,仅有12个(占7.2%)工厂出现2例或以上病例,并且同一工厂同一时间不发生2例或以上病例;有2例病例治愈后再次接触TCE复发OMDT;49例病例有现场TCE检测结果,TCE暴露浓度不成正态分布,M为46.90mg/m3 (STEL,下同),其中低于职业接触限值(低于PC-TWA两倍以下,即低于60mg/m3)的有22例,占44.9%;198例病例尿中TCA含量M为26.94 mg/L,其中高于50mg/L的有53例(占26.8%),低于职业接触限值(50mg/L)的有109例(占55.1%),未检出的有36例(占18.1%);潜伏期是30天左右,其中慢代谢型病例的潜伏期比快代谢型的要短。工种有直接使用TCE的工种(占68.5%),主要是浸泡清洗和擦洗,也有非直接使用TCE(占31.5%)的工种,如包装、搬运、冲床等。 2.临床损害特征 2.1临床损害表现和类型OMDT主要以皮疹、发热、浅表淋巴结肿大和肝损害等为主要表现;临床类型主要以剥脱性皮炎为主,占75.1%,重症多形红斑占5.5%,大疱性表皮坏死松解症占3.5%,多形红斑占15.9%;4种临床类型在性别、TCE暴露浓度和NAT2代谢型分布差异没有统计学意义;血常规检查嗜酸性粒细胞(Esoinophilia,EO)直接计数增高的有82例,占43.2%;腹部B超显示107例有肝大、脾大或肝脾大等异常情况;心电图检查异常的有94例,以窦性心律不齐为主。 2.2临床生化检查 肝功能:入院时ALT升高的病例占87.5%,AST升高的病例占81.0%;与恢复期(治疗后30~60天)相比,入院时ALT、AST、D-BIL、TBA、AKP和GGT等指标升高,ChE降低(P0.001),而TP, ALB、GLB差异没有统计学意义;未成年患者GGT水平高于成年患者(P0.05),NAT2快代谢型病例ChE水平高于慢代谢型ChE水平(P0.05):不同TCE暴露浓度和临床类型的肝功能损害指标差别没有统计学意义。 免疫功能:入院时IgG、IgA和CRP水平高于恢复期(P0.05),C3水平低于恢复期(P0.05),而IgM、C4水平差异没有统计学意义;另外,C3降低组的ALT、AST、D-BIL和TBA指标高于C3正常组,而C3降低组的ChE低于C3正常组(P0.05),并且C3降低组的肝功能损害比例明显高于正常组;不同年龄、TCE暴露浓度和临床类型病例免疫功能差异没有统计学意义,而慢代谢型病例的IgG水平高于快代谢型(P0.05);32例病例入院时成熟T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞百分比高于正常参考值水平,总淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、NK、B淋巴细胞百分比和CD4/CD8低于正常参考值(P0.001)。 心肌酶:入院时17.0%的病例CK水平升高,15.5%的病例CK-MB升高,90.5%的病例LDH升高,84.5%的病例HBDH升高;入院时病例CK、CK-MB、LDH、HBDH水平高于恢复期(P0.001);临床类型中重症多型红斑的CK-MB水平高于其他临床类型(P0.05)。 肾功能:入院时BUN升高的病例有8例,CREA升高的病例有7例,UA升高的病例有14例,三者均高于正常参考值上界的病例有2例,而入院时BUN低于恢复期(P0.001);TCE暴露浓度高于职业接触限值病例的CREA较高(P0.05)。 3.治疗与转归OMDT治疗以糖皮质激素(全部换算为甲基强的松龙,单位为mg)正确使用为关键,首次剂量M是100 mg,首次剂量维持天数M是5天,然后开始减量,每天减量剂量M是10.0mg,激素使用总时间M是62天,激素使用总量M是2910.2mg。TCE暴露浓度高于60mg/m3的病例,其激素使用总时间和总量大于TCE暴露浓度低于60mg/m3的病例(P0.05)。OMDT病例并发症发生率是59.5%,最常见的并发症是胆囊炎、肺部感染、角膜炎和结膜炎等。本病治愈率是92.9%,而病死率是7.1%,死亡原因为急性肝功能衰竭合并多器官功能障碍综合征、感染(包括重症肺炎和败血症)。 4.预后访问方面成功访问71例病例,访问成功率38.4%,访问结果显示46例会发生不同身体异常情况,包括皮肤瘙痒、药物或其他物品过敏、经常感冒发烧、干眼病症状、股骨头坏死等,另25例未发现身体异常情况。发生异常身体情况与TCE暴露浓度、代谢型和临床类型没有明显关系。发生身体异常的病例激素使用总量大于未发现身体异常情况的病例(P0.05),并且身体异常情况发生比例与激素使用总量成递增关系。病例生育情况,有10名(男性4名,女性6名)未婚病例在临床治愈后结婚生育,其中根据病例自述情况,有1女性病例于2006年生育1次,婴儿因畸形死亡,但该病例既往有相似生育史。在社会心理影响方面,95.8%(68/71)病例认为患病经历对生活很影响,98.6%(70/71)病例认为患病经历很妨碍就业;全部访问病例均表示害怕接触TCE和其他有机溶剂,并且担心本病复发。 结论: 1.职业流行病学特点OMDT病例以年轻人为主;发病呈散发性,没有聚集性病例;发生OMDT病例最多的是珠三角地区的五金电镀厂,以直接使用TCE的工种(浸泡清洗和擦洗)为主;发病月份有明显高峰期(3-4月、8月和10月)和低谷期(2月、7月以及11-12月);病例有明确TCE接触史,以往未接触过TCE,接触30天左右发病,病例再接触TCE可复发该病;44.9%的病例暴露浓度低于职业接触限值,提示发病可能与TCE暴露浓度无关,没有明显的剂量-效应关系。研究结果表明,对于TCE等可以引起免疫性损害的毒物而言,有必要制定预防免疫损害的防护标准。 2.临床损害特点OMDT发病急骤凶险,可造成机体多系统多组织损害,以皮疹、发热、浅表淋巴结肿大和肝损害等为主要表现。该组病例有明显皮肤损害和免疫性肝损害,31例病例(占15.5%,CK-MB高于参考值)有心肌损害,仅有8例病例(占4.0%,BUN高于参考值)有一过性肾功能损害,8例(占4.0%)合并肾脏损害。OMDT治疗关键在于正确使用糖皮质激素,由于对该病治疗水平的提高,OMDT病例的病死率仅为7.1%,低于以往报道。 3.发病机制是免疫增强损害病例TCE暴露浓度、尿中TCA含量差异较大,与发病没有明显剂量-反应关系,另外即使在发生2例或以上病例的工厂中,其病例发病也不在同一时间,病例再次接触TCE可复发皮疹,糖皮质激素治疗有效,综上证明OMDT是免疫性损害疾病,其机制可能是经细胞免疫和体液免疫途径介导而诱发了变态反应,从而造成机体广泛健康损害,但补体C3可能没有参与此变态反应。 4.预后与远期效应临床治愈出院后,OMDT可发生不同程度的远期效应;访问病例中有3例发生股骨头缺血性坏死,但原因不清楚,有待核实和研究。另外,患病经历影响生活质量,这值得进一步关注。预后访问研究初步结果提示,有必要继续追踪访问OMDT病例,了解该组病例的远期效应和生活质量,关注OMDT病人。


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