超声心动图在评价阵发性房颤患者心脏功能及预测冷冻球囊导管消融术后复发的价值

【摘要】：目的:心房颤动(房颤)为临床常见的心律失常,阵发性房颤(PAF)是房颤进展的早期阶段,对PAF患者心脏结构和功能进行评估并及时干预可防止其进展为持续性房颤。目前,对PAF患者左心房结构重构和功能的研究较多,而对左心房电重构和心室功能的研究相对不足。然而,左心房电重构与房颤的发生、发展及预后密切相关,并且房颤与心力衰竭互为因果。因此,对PAF患者的心脏结构和功能进行全面评价具有重要的临床价值。缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症之一,准确预测其发生具有重要的临床意义。2012年欧洲心律协会房颤导管和外科治疗共识中推荐CHA_2DS_2-VAS_C评分用于非瓣膜性房颤缺血性脑卒中风险评估。有研究表明左心房扩大与房颤患者缺血性脑卒中风险相关,并可作为CHA_2DS_2-VAS_C评分的栓塞风险分层的参考指标。然而大部分PAF患者左心房并无明显扩大,因此,应用超声心动图全面评价心脏结构和功能尤为重要,以期寻找可以预测PAF患者缺血性脑卒中风险的超声心动图参数。冷冻球囊导管消融术(CBCA)是治疗PAF的新的导管消融技术,但术后仍存在较高的复发率。临床指南尚未推荐评价导管消融术后房颤复发的评分方法。CHA_2DS_2-VAS_C评分、CAAP-AF评分和BASE-AF_2评分是文献中报道的可用于评价导管消融术后房颤复发的评分方法,但是否可用于评价PAF患者CBCA术后复发尚不明确。此外,超声心动图参数在评价PAF患者CBCA术后复发中的应用价值亦尚不明确。因此,本研究旨在全面探讨应用超声心动图评估PAF患者心脏结构和功能及对缺血性脑卒中风险的预测价值。同时,探讨超声心动图参数对CBCA术后房颤复发的预测价值,以期为临床病情评估、指导治疗及评价预后提供重要的参考。方法:1、研究对象:选取我院心内科行CBCA的PAF患者146例,同期健康对照组132例。(1)一般临床情况:年龄、性别、合并疾病(高血压病、糖尿病、冠心病)等。(2)血生化参数:血脂、血糖、尿酸、肌酐等。2、图像采集与分析:患者在术前3天内窦性心律下行经胸超声心动图检查,测量心房及心室结构和功能参数。(1)左心房结构和功能参数:左心房前后径(LA-ap)、左心房容积指数(LAVI)、左心房储器期应变(LASr)、左心房管道期应变(LAScd)、左心房泵期应变(LASct)及左心房电机械传导时间(LAEMT)等。(2)右心房结构和功能参数:右心房横径(RA-t)、右心房长径(RA-l)、右心房面积(RAA)、右心房储器期应变(RASr)、右心房管道期应变(RAScd)及右心房泵期应变(RASct)等。(3)左心室结构和功能参数:左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)、左心室整体纵向应变(LVGLS)及左心室舒张功能等。(4)右心室结构和功能参数:右心室基底横径(RV-b)、右心室舒张末期面积(RVEDA)、右心室收缩末期面积(RVESA)、右心室面积变化率(RVFAC)、右心室整体纵向应变(RVGLS)及右心室舒张功能等。3、CHA_2DS_2-VAS_C评分、CAAP-AF评分和BASE-AF_2评分:根据评分系统中各个参数的赋值,计算出每个患者的分值。4、CBCA术后随访:随访包括早期复发随访和晚期复发随访,所有患者术后均进行定期门诊和电话随访,分别在术后1、3、6、12个月及以后每6个月行动态心电图检查,如有心悸,胸闷等症状,立即行心电图检查。5、研究终点:房颤早期复发定义为术后3个月内心电图或24小时动态心电图记录到的至少持续30秒的房扑、房速或房颤,此期间被定义为空白期。房颤晚期复发定义为术后3个月至12个月心电图或24小时动态心电图记录到的至少持续30秒的房扑、房速或房颤。6、统计学方法:采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料采用`x±s表示,计数资料采用例和百分比表示。两组计量资料的比较采用独立样本t检验,多组间计量资料的比较采用单因素方差分析,两组计数资料比较采用c~2检验。所有假设检验P0.05差异有统计学意义。应用Logistic回归分析各参数与高CHA_2DS_2-VAS_C评分(≥2分)的关系,受试者工作特征(ROC)曲线检测各参数对高CHA_2DS_2-VAS_C评分的诊断效能。此外,应用Logistic回归分析确定可预测房颤早期复发的参数,应用Cox回归分析确定可预测房颤晚期复发的参数。通过比较似然比检验获得的c~2值来评价各模型的预测能力。应用Kaplan-Meier曲线及log-rank检验比较组间晚期复发的差异。P0.05差异有统计学意义。结果:1、超声心动图评价PAF患者心脏结构和功能改变(1)心房结构和功能改变与Con组比较,PAF组患者LA-ap、LAVI显著增大(P0.001),而应变LASr、LAScd及LASct均显著减小(P0.001),左心房电机械传导时间(LAEMT)显著延长(P0.001)。提示PAF患者左心房的储器功能、管道功能及泵功能减低,左心房电传导速率减低。其中,PAF组仅有38例(26%)患者LAVI大于正常值,提示大部分PAF患者左心房大小处于正常值范围内。与Con组比较,PAF组患者RA-l、RAA显著增大(P0.05),而应变RASr、RAScd显著减小(P0.001)。提示PAF患者右心房储器功能、管道功能减低。其中,PAF组仅有10例(6.8%)患者RAA大于正常值,提示大部分PAF患者右心房大小处于正常值范围内。(2)心室结构和功能改变与Con组比较,PAF组患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV显著增大(P0.05),LVEF、LVGLS显著减低(P0.001),LVDD比例增加(P0.05)。其中,PAF组仅有14例(9.6%)患者LVEDD大于正常值,提示大部分PAF患者左心室大小处于正常值范围内;PAF组所有患者LVEF均处于正常值范围内;PAF组有124例(84.9%)患者LVGLS小于正常值,提示大部分PAF患者左心室收缩功能受损;PAF组有77例(52.7%)患者发生LVDD,提示部分PAF患者左心室舒张功能减低。与Con组比较,PAF组患者RV-b、RVESA显著增大(P0.05),RVFAC、RVGLS显著减低(P0.05)。其中,PAF组所有患者RV-b、RVESA均处于正常值范围内,提示PAF患者右心室大小尚处于正常范围内;PAF组有37例(25.3%)患者RVFAC小于正常值,提示少部分PAF患者右心室收缩功能受损。2、PAF患者超声心动图参数与高CHA_2DS_2-VAS_C评分的关系共纳入146例PAF患者,平均年龄61.65±8.96岁,男性76例(52.1%)。患者平均CHA_2DS_2-VAS_C评分为1.95±1.23,根据CHA_2DS_2-VAS_C评分将患者分为低CHA_2DS_2-VAS_C评分组(2分,61例)和高CHA_2DS_2-VAS_C评分组(≥2分,85例)。高CHA_2DS_2-VAS_C评分组患者LAEMT显著增大(P0.05),LVDD比例增大(P0.05)。LAEMT和LVDD是高CHA_2DS_2-VAS_C评分的独立预测因子。LAEMT≥216.5ms时,预测高CHA_2DS_2-VAS_C评分(≥2分)的敏感度为84.7%,特异度为50.8%(AUC=0.72,P0.001),LVDD预测高CHA_2DS_2-VAS_C评分(≥2分)的敏感度为70.1%,特异度为55.9%(AUC=0.63,P0.05),联合LAEMT和LVDD预测高CHA_2DS_2-VAS_C评分的敏感度为89.3%,特异度为60.7%(AUC=0.81,P0.001)。联合LAEMT和LVDD显著提高了对高CHA_2DS_2-VAS_C评分的诊断效能(P0.001)。3、超声心动图参数对PAF患者CBCA术后早期复发的预测价值146例PAF患者中,术后3个月内随访,共42例(28.8%)PAF患者出现CBCA术后早期复发。按照是否有早期复发分为早期复发组42例(28.8%)和无早期复发组104例(71.2%)。其中,24例(57.1%)患者手术3个月后自行恢复窦性心律,18例(42.9%)患者发展为晚期复发。CAAP-AF评分可预测PAF患者CBCA术后早期复发(P0.05),而CHA_2DS_2-VAS_C评分不能预测PAF患者CBCA术后早期复发(P0.05)。LASr和LVGLS是PAF患者CBCA术后早期复发的独立预测因子,且可增值CAAP-AF评分预测PAF患者CBCA术后早期复发。CAAP-AF评分(c~2=5.68)联合超声心动图参数LASr和LVGLS后预测PAF患者CBCA术后早期复发的能力显著增强(c~2=22.17,P0.001)。ROC曲线结果显示,LASr≤25.84%时,预测PAF患者CBCA术后早期复发的敏感度为81.8%,特异度为73.5%(曲线下面积AUC=0.77,P0.001);LVGLS≥-17.15%时,预测PAF患者CBCA术后早期复发的敏感度为90.2%,特异度为46.1%(曲线下面积AUC=0.73,P0.001)。4、超声心动图参数对PAF患者CBCA术后晚期复发的预测价值146例PAF患者中,平均随访时间为11.59±4.74(4-24)月,共43例(29.5%)PAF患者出现CBCA术后晚期复发。平均晚期复发时间为7.26±2.87(4-12)月。按照是否有晚期复发分为晚期复发组43例(29.5%)和无晚期复发组103例(70.5%)。晚期复发的43例患者中,包括18例(41.9%)早期复发的患者。BASE-AF_2评分可预测PAF患者CBCA术后晚期复发(P0.05),而CHA_2DS_2-VAS_C评分和CAAP-AF评分不能预测PAF患者CBCA术后晚期复发(P0.05)。LAEMT和LVGLS是术后晚期复发的独立预测因子,且可增值BASE-AF_2评分预测PAF患者CBCA术后晚期复发。BASE-AF_2评分(c~2=15.44)联合LAEMT和LVGLS后预测PAF患者CBCA术后晚期复发的能力显著增强(c~2=20.31,P0.05)。ROC曲线结果显示,LAMET≥221.76ms时,预测PAF患者CBCA术后晚期复发的敏感度为60.5%,特异度为70.0%(AUC=0.63,P0.05);LVGLS≥-16.03%时,预测PAF患者CBCA术后晚期复发的敏感度为88.4%,特异度为37.0%(AUC=0.64,P0.05)。Kaplan-Meier曲线分析显示,LAEMT≥221.76ms的患者术后晚期复发的发生率显著高于LAEMT221.76ms的患者(P0.05),LVGLS≥-16.03%的患者术后晚期复发的发生率显著高于LVGLS-16.03%的患者(P0.05)。结论:1、PAF患者左心房储器功能、管道功能及泵功能受损,左心房电机械传导时间延长;右心房储器功能、管道功能受损;左心室整体收缩功能及舒张功能受损;右心室整体收缩功能受损。2、LAEMT和LVDD是PAF患者高CHA_2DS_2-VAS_C评分(≥2分)的独立预测因子,且联合LAEMT和LVDD显著提高诊断效能。3、CAAP-AF评分可预测PAF患者CBCA术后早期复发,LASr和LVGLS是PAF患者CBCA术后早期复发的独立预测因子,且可增值CAAP-AF评分预测PAF患者CBCA术后早期复发。4、BASE-AF_2评分可预测PAF患者CBCA术后晚期复发,LAEMT和LVGLS是PAF患者CBCA术后晚期复发的独立预测因子,且可增值BASE-AF_2评分预测PAF患者CBCA术后晚期复发。