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心外膜旁路产生的机制与射频消融方法的研究

孙英贤  
【摘要】: 前言 冠状静脉窦憩室被认为与后间隔和左后部位的旁路有关。这些憩室包含联结心室与冠状静脉窦心肌被膜的心肌纤维。冠状静脉窦心肌被膜在结构上及电生理上与两侧心房都有联结,这样,由冠状静脉窦和憩室可形成旁路联结。 我们假设:冠状静脉窦表面的心肌被膜在无憩室存在的条件下可通过其分支上的肌组织与心室联结形成旁路传导。在对240例人体心脏的解剖研究,Von Ludinghausen及其同事发现:冠状窦心肌被膜在3%心脏中呈袖样扩展覆盖于心中静脉末端,在2%心脏中覆盖心后静脉末端。他们还发现:在6%心脏中,有从冠状静脉窦表面发出的条索状心肌缠绕沿房室沟走行的左冠状动脉回旋支。这些袖样心肌被膜或条索状心肌可连接冠状静脉窦与心室肌,从而形成冠状静脉窦旁路,既心外膜旁路。这种旁路与普通的旁路不同,这种心外膜旁路可解释在后间隔及左后旁路病人中发现的一些异常现象。本研究的目的是利用冠状静脉窦造影结果及心电生理标测结果来确定心外膜旁路的存在及其与冠状静脉窦解剖关系。探索此类旁路射频消融术的最佳方法及其安全性。 材料与方法 对怀疑有冠状静脉窦旁路的病人均行逆行性冠状静脉窦造影。冠状静脉窦造影使用8F导引导管,经此导管将20ml造影剂快速推注到冠状静脉窦中。或将顶端带有球囊的造影导管送入冠状静脉窦和心大静脉,球 囊用 0.5到 1.sill的空气充盈并阻塞心人静脉,缓慢注射 5到 15毫升的造 影剂,充盈导管远端的静脉系统。用以_卜方法来确定冠状静脉窦的结构。 心电生理标测采用心内膜与心外膜同时标测的方法。心内膜标测中, 一般最早激动点位于距二、三尖瓣环。O尖侧 Icm以上的心室部,在远场 电位 15ms以后可记录到最早的心室内股激动(单极标测人在心中静脉。 心后静脉或冠状静脉窦想室处记录到的心室激动领先于心室内膜处的电 激动。于心中静脉J心后静脉或冠状静脉窦想室颈部记录到一类似前传旁 路激动电位的高频电位。此电位被认为从冠状窦心肌被膜扩展处所产生。 使用心室一心房期前刺激可将此电位与。O房、心室电位分离开,证实此电 位为旁路电位,记录到该电位的部位为理想消融靶点。 在冠状静脉窦内消融旁路的心室侧,心房内消融心房侧。消融前后行 冠脉造影。 结 果 在后间隔或左后部旁路消融的 480例病人有 171例发现冠状静脉窦旁 路。冠状静脉窦造影发现:冠状静脉窦想室36例(占ZI%),心小静脉、 心中静脉或冠状静脉窦有纺锤样或球状扩张者有 15例(占 gO/)。其余 120 例(占 70o),冠状静脉窦造影正常。在这 120例病人中,有 98例倍2o) 在O中静脉处记录到冠状静脉窦电位和扩展部电位(CSE人13例 11%) CSE在心后静脉,6例6%)CSE既在,O中静脉又在,心后静脉,3例QO) CSE在冠状静脉窦内。所有病例均在心房及CSE电位之间记录到冠状静 脉窦电位,对98例行冠状窦造影,在理想消融靶点与动脉距食Zmm 病 例中,理想靶点消融成功率为 100%,无冠脉损伤。测两者距离 2 Zmm 病例中,理想靶点消融成功率 100%,冠状动脉损伤 63%。离开理想靶点 消融,在静脉内的成功率为67%,静脉外成功率为74%(包括在心房侧 隔离心房与冠状静脉窦连接部人 2 结 论 1.冠状静脉窦及其分支表面的肌组织与心室的异常连接产生心外膜旁路; 2.心外膜旁路的最佳消融部位在旁路的心室测能记录到旁路电位的部位; 3.在距离动脉茎 Zmm处消融易造成冠状动脉损伤。


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