颅底中央部前方手术入路的显微解剖学研究

【摘要】： 目的 颅底中央部位置深在，组织关系复杂，血管神经丰富，毗邻结构重要。对于该区的病变，手术很难将其全部切除，且术后并发症较多，因此，对于颅底中央部病变的治疗极具挑战性，必须从病变的共同点和各自特点来综合考虑和恰当处理。目前，治疗颅底中央部病变的手术入路有多种，包括前外侧入路、后外侧入路和前入路等。国内外文献主要集中于侧方入路的研究，对前入路的基础研究较少，目前尚缺少系统的研究报告。熟悉不同手术入路的优缺点，对选择合适的手术入路，治疗颅底中央部病变有非常重要的意义。前入路对于沿中线硬膜外生长的病变有独特优势。为了详尽了解颅底中央部的显微外科解剖及前入路所涉及到的相关问题，为临床手术提供可靠的显微解剖学参数，进一步提高该区域的手术治疗效果，我们设计并进行了此项研究。 方法 应用15例10％福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本，动脉系统灌注混有红色染料的乳胶，静脉系统灌注混有兰色染料的乳胶。术前进行螺旋CT扫描和三维重建。选择前方手术入路最有代表性的扩大经额入路和扩大经蝶入路两种入路进行详细显微解剖的研究，在手术显微镜下，模拟手术入路逐层解剖，结合影像解剖学，对颅底中央部解剖结构及入路相关结构进行精确的测量和拍摄；15例漂白的国人成人颅骨干标本，供骨性结构的观察和测量。所得数据均进行统计学处理，以均数±标准差的形式表现。 结果 本研究对颅底中央部重要解剖结构的走行和毗邻、颅底腔隙的解剖以 及前方手术人路涉及到的结构进行了观察和测量。颅底中央部包括蝶骨鞍 区和枕骨斜坡，其组织结构复杂，有重要的血管和神经通过，是联系颅内、外 的重要部位。前、后床突、视神经管颅口等是重要的解剖标志。蝶窦为颅底 中央部的重要结构。根据蝶窦气化程度及其与蝶鞍的位置关系，将蝶窦分 三型:甲介型、鞍前型和鞍型。甲介型气化不良，鞍型蝶窦气化完全，蝶窦腔 较大，侧壁骨质较薄，视神经管、上领神经及颈内动脉在侧壁上分别形成视 神经管隆起、上领神经隆起和颈内动脉隆起。斜坡位于颅后窝前部的正中， 是鞍背到枕大孔的一倾斜的骨坡，上界为鞍背，下界为枕骨大孔，两侧为枕 岩峰和颈静脉孔，承载着脑桥和延髓，根据其与颅神经的关系，斜坡被分为 上斜坡、中斜坡和下斜坡三个区。颈内动脉可分为颈段、岩内段、窦内段和 前床突上段四段。颈内动脉自破裂孔人颅，从颈内动脉内口进人海绵窦，在 前床突下方出海绵窦，在近大脑前穿质的下面分成大脑前动脉和大脑中动 脉两终支。沿途主要分支有眼动脉、垂体上动脉、后交通动脉和前脉络丛动 脉等;基底动脉是在脑桥延髓沟平面由两侧椎动脉汇合而成，沿脑桥基底沟 向上走行，向两侧缘发出穿支和小脑前下动脉，末端的主要分支为两侧的大 脑后动脉和小脑上动脉;视神经全长分为球内段、眶内段、管内段及颅内段 四段，自视神经孔入颅，沿眼动脉及颈内动脉内侧，向后内方行，经鞍隔上 侧，移行于视交叉;根据视交叉与鞍结节和垂体的关系分为:正常型、前置型 和后置型三型;海绵窦位于蝶鞍和垂体两侧的硬膜间腔，呈前、后狭长的不 规则六面体形，内含有静脉丛以及与其共存的颈内动脉、l、IV、V、VI对颅 神经和交感丛;鞍隔位于鞍结节与鞍背之间，呈横四边形，其周围较厚，中央 部位较薄，蛛网膜很容易通过鞍隔孔进人垂体窝。鞍隔孔分为闭锁型和开 放型两种。扩大经额人路主要涉及到的解剖结构为眶下神经及血管，鸡冠 及嗅神经，视交叉及视神经，蝶窦及斜坡等，此人路涉及的重要解剖参数包 括眉间至前床突、视交叉前缘及视神经管颅口等重要结构距离;扩大经蝶人 路主要涉及到的解剖结构为鼻腔、蝶窦及斜坡等，该人路涉及到的重要解剖 参数主要包括前鼻棘至蝶窦口、前床突及后床突等重要结构的距离。利用 影像解剖学进行颅底中央部解剖研究，使所观察和测量的骨性结构建立在 一个多方向、多角度的立体的空间上。该方法能快速、准确的测量颅底重要 骨性结构间的距离和角度等，为手术定位提供依据。翼愕窝位于眶尖的下 方，翼愕窝向前上经眶下裂与眶相通;向后外经圆孔通颅中窝;向内经蝶胯 孔与鼻腔相通;向外经翼愕裂与颖下窝相通;向下经翼聘管、聘大孔、胳小孔 与口腔相通;向下后经聘鞘管与咽部相通;向后经翼管与破裂孔相通。窝内 有上领神经、翼管神经、蝶愕神经节以及上领动脉及其分支等重要结构通 过。 结论 1.颅底中央部汇集了颅底最复杂、最重要和最密集的血管、颅神经和其 它组织等结构，相互关系复杂，毗邻结构重要。 2.前人路弥补了前外侧人路及后外侧人路对于沿中线生长的病变显出 的不足，尤其对于中线硬膜外生长的病变，前人路及其各种改进人路更显出 其独特的优势。 3.翼愕窝区部位深在，空间狭小，解剖结构复杂，血管神经丰富，毗邻结 构重要，此窝的病变可累及其他部位。 4.应用颅底影像解剖学研究方法，采用螺旋CT三维重建影像，测量空 间距离，可以使所观察和测量的骨性结构建立在一个立体空间上，为手术定 位和人路提供参考。