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微创小切口腹腔镜辅助肾癌根治术的临床应用研究

梁凯  
【摘要】: 目的 肾细胞癌(Renal cell carcinoma,RCC)亦称肾腺癌,占所有成人肿瘤的3%。RCC是成年人中最常见的一种肾脏肿瘤,同时也是泌尿系统肿瘤中最致命的恶性肿瘤。迄今为止,许多研究表明RCC是最对药物抵抗的恶性肿瘤之一。RCC对化学治疗、激素治疗及放射治疗都反应较低或不反应。虽然手术治疗对早期和局部RCC的效果只有70%,但是外科手术治疗仍是RCC的主要治疗方法。肾脏恶性肿瘤的手术方式—开放式肾癌根治术是以前肾癌治疗的标准方法,但是开放式肾癌根治术的缺点很多。自从1991年Clayman等首次报告成功地进行腹腔镜肾脏切除术后,腹腔镜技术逐渐被应用于肾癌的外科治疗,推动了微创泌尿外科技术的发展。1995年,Suzuki等报告了采用无气腹腹腔镜(微创内视镜)技术进行肾脏切除术治疗肾癌取得了成功。我院自2003年5月-2005年6月开展了经十二肋尖部微创内视镜肾癌根治术、肾切除术以及肾上腺手术以来,经过1-2.5年的随访发现,在围手术期达到了微创的目的,但是远期部分病例存在切口下方腹部膨隆、酸胀不适等感觉,这些现象的存在可能与支配腹壁肌肉的神经损伤有关。因此对微创内视镜肾癌根治术的手术方法进行临床研究。 方法 1、切口定位的局部解剖研究(尸体) 选择四具尸体进行双侧腹壁解剖,分别找到下位肋下神经的皮支和肌支在皮下与肌肉中的走行和分布,研究第十二肋尖部的肋下神经皮支、肌支的分布及走行,并据其走行位置选择一个理想的切口位置,尽量不损伤或最小限度的损伤神经及血管,以减少术后远期并发症的发生。 2、切口引起腹部肌肉的病理组织变化(大鼠) SD大鼠20只,每只约200克,随机分为2组,每组10只,均以左侧为术侧,一组为实验Ⅰ组,逐层切开皮肤、皮下组织至腹内斜肌与腹横肌之间,见一神经纤维斜向前下走行,间断牵拉神经30-60min;另一组为实验Ⅱ组,切开肌肉见到神经及血管后,切断神经、血管并止血,逐层关腹;随机取两只大鼠取其右侧相对应肌肉组织作为对照组。两周后取材,在透射电镜下观察大鼠支配肌肉的神经经过牵拉和切断后其肌肉组织的病理变化。 3、新型切口的术式在临床的应用研究 将2003年5月-2005年6月间采用微创内视镜进行的47例根治性肾脏切除术与2005年7月-2006年10月采用新型无神经损伤小切口腹腔镜辅助手术方式进行的19例根治性肾脏切除术相比较,对手术方法及术后随访进行了回顾,对比了采用无神经损伤切口的手术方法与无气腹切口手术方法的优缺点。 结果 1、根据下位肋下神经的走行方向研究所得结论 第十肋下神经的皮支走行位置与第十一肋下神经肌支的走行位置基本重合,而第十一肋下神经的皮支走行的位置与第十二肋下神经肌支的走行位置基本重合。第十肋下神经与第十一肋下神经的皮支之间垂直距离约有1.5-2.5cm,而第十一肋下神经与第十二肋下神经的肌支之间垂直距离约有1.5-2.0cm,皮支之间的间距与肌支之间的间距上下重叠,相重叠的部分垂直距离约有1.0-1.5cm。在此间距内,以第十二肋尖为起点做一条斜向前下的斜线,长约4-6cm,此线与腋中线成角约140°-150°。按照此线所做的切口基本上不伤及肋下神经的皮支及肌支主干,偶有细小的神经分支被切断。 2、经过透射电子显微镜观察 对照组与实验Ⅰ组:细胞内可见正常的肌丝,没有肌丝萎缩现象,细胞核位于细胞的边缘,线粒体均匀分布在细胞中。实验Ⅱ组:细胞内可见肌丝出现萎缩现象,细胞核向细胞中间移动,离开细胞边缘,线粒体逐渐向细胞膜靠近,均提示有失神经性肌萎缩。 3、无神经损伤小切口腹腔镜辅助肾癌根治术的临床应用研究 采用新型切口的微创手术方式较原横行切口的手术方式在手术时间和术中失血量上均有明显的减少,术后引流量与住院天数无差别。经随访2月-1年均健在,没有肿瘤复发、转移证据。无神经损伤小切口的微创手术方式组术后有11例出现切口下方腹壁膨隆,14例切口下方酸胀不适;无气腹小切口的微创手术方式组术后无切口下方腹壁膨隆,3例切口下方酸胀不适,6-12个月后恢复。 结论 通过此两组病例的初步临床实践,我们认为新型的斜行切口微创内视镜手术是一种更为理想的微创根治性肾脏切除术,明显优于经典的根治性肾脏切除术以及无气腹小切口的微创根治性肾脏切除术,在一些方面也有腹腔镜和手助腹腔镜根治性肾脏切除术无法比拟的优点,需要进行更多病例的研究予以证实和完善。


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