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循证医学方法在股骨粗隆间骨折外科治疗决策中的初步应用

张路  
【摘要】: 目的:初步探讨循证医学原理和方法在股骨粗隆间骨折治疗决策中的应用和意义。 方法:按实践循证医学的方法和步骤提出临床需要解决的问题:1、手术治疗与保守治疗的选择;2、手术内固定方法的评价;3、术前牵引的必要性;4、预防下肢血栓的药物和方法;5、术后预防感染的意义;6、维生素D及钙剂预防和治疗髋部骨折的作用;在Cochrane系统评价和New Zealand Guidelines Group (NZGG)制作的髋部骨折循证指南中查询最佳证据,依据循证医学三结合原则(最佳的研究证据、医师的临床专业知识和病人的意愿相结合),实际应用证据,指导临床治疗决策。股骨粗隆间骨折患者35例,骨折按Jensen-Michaelsen改良的Evans分型,ⅠA型2例,ⅠB型4例,ⅡA型8,ⅡB型12,Ⅲ9例。其中骨质疏松15例。全部病例依据循证医学原理,进行有针对性治疗治疗,治疗后随访,采用Kuderna改良Merli D'Aubigne标准进行髋关节功能评分,并观察采用不同治疗方法后各组的髋关节功能,住院时间,经济学指标及患者满意率等指标。并对其进行比较。 循证结果:1.与髋部滑动螺钉相比,外固定架和髁-头型尤其Ender钉已不再适用粗隆间骨折。2.头-髁型髓内钉,Gamma钉与DHS相比,DHS在粗隆间骨折中显示出明显优势。3.不能证明人工关节置换和内固定何者占优。但有限的证据表明,人工关节置换适合不稳定关节囊外髋部骨折。半髋和全髋何者占优尚无定论。4.术前使用下肢牵引没有必要。5.肝素、低分子量肝素可以预防下肢深静脉血栓形成。6.术后应当应用抗生素,一代头孢菌素具有最佳成本-效益比。7.维生素D及钙剂可以降低高危人群髋部骨折风险,应每天服用。 临床结果:依循证医学证据为指导,采用DHS(包括解剖钣)治疗24例,无内固定物断裂、骨不愈合及延迟愈合的情况发生。无死亡病例。肺部感染2例,心梗1例,滑动螺钉自颈部切出1例。平均住院时间:22天。髋内翻发生率4.1%。平均手术花费:1.7万元,患者满意率98%。髋关节疗效优良率91.6%。采用人工关节置换5例,术后无卧床相关并发症发生。无髋关节后脱位、假体松动、假体周围骨折等情况发生。平均住院时间:14天。无髋内翻发生。平均手术花费:3.5万元,患者满意率100%。髋关节疗效优良率100%。骨牵引等保守治疗6例。1例肾衰透析病人死于晚期并发症,1例不同意手术病人,于骨折后2个月死于家中。平均住院时间:82天。髋内翻发生率50%。平均手术花费:2.3万元,患者满意率98%。髋关节疗效优良率33.3%。 结论:应用循证医学原理和方法对股骨粗隆间骨折做出外科决策,不仅可以避免传统医学模式中以临床经验指导临床决策,忽视患者的人文心理因素的趋势。而且可以针对不同患者实施个体化治疗,实现患者利益最大化。在避免医疗资源浪费的同时,减轻患者及家属经济负担,有利于改善医患关系。


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