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消化性溃疡的中医证治规律研究及临床疗效的系统评价

石绍顺  
【摘要】:目的:通过消化性溃疡临床资料的回顾性分析以总结消化性溃疡中医证候分布特点及处方用药规律,为临床和科研工作提供参考,更好的发挥中医药治疗优势;总结导师周学文教授治疗消化性溃疡的处方用药等规律,推广导师临床经验及学术思想,丰富本病的中医治疗方法;对口服中药治疗消化性溃疡的随机对照试验(RCT)进行方法学质量和临床疗效及安全性评价,客观的评价中药在消化性溃疡治疗上的优势与不足,为中医药治疗消化性溃疡提供循证医学证据。 材料与方法: 1.通过中国生物医学文献数据库(CBM),以“消化性溃疡”为检索词进行主题检索,选择加权、全部树、全部副主题进行扩展检索,获得文献题录,再通过中国期刊全文数据库(CNKI)、维普全文数据库(VIP)、万方等中文数据库获得文献原文。对符合要求的文献将文献类别、证型名称、病例数、所用药物等进行录入,进行计量学分析。 2.将导师周学文教授治疗的115例活动期消化性溃疡患者的临床资料,进行数据录入,采用频数分析和关联规则分析的方法,初步总结本病的证候特征以及导师治疗本病的思维特点、处方用药规律等知识。 3.通过收集符合标准的中药治疗消化性溃疡的临床随机对照试验,按照Cochrane系统评价员手册5.0.2版及GRADE标准对试验方法学、证据质量进行评价,对提取的相关数据进行荟萃分析(meta分析)。 结果: 1.消化性溃疡的中医证治规律研究 共纳入1103篇原文。其中辩证论治类文献168篇,非辨证论治类文献935篇。总体用药以甘草、白芍、白芨、乌贼骨、黄芪、元胡、白术、黄连、党参、蒲公英、三七、陈皮、丹参、茯苓、柴胡、香附、半夏、枳壳、砂仁、桂枝、木香等为多见。证型名称繁杂,在168篇辨证论治文献涉及中医证型名称达128种,通过归类汇总后有脾胃虚弱证、胃热炽盛证、瘀血停滞证、肝胃气滞证、胃阴亏虚证、饮食停滞证、寒邪客胃证、湿热中阻证、痰湿阻滞证、肝脾不和证、寒热错杂证、气虚血瘀证、其他(脾虚胃热、虚寒血瘀、热瘀胃络、虚实夹杂、岀血证)等证型,经统计分析?ば陀衅⑽感槿踔(32.04%)、肝胃气滞证(24.67%)、瘀血停滞证(12.14%)、胃阴亏虚证(8.46%)、胃热炽盛证(8.18%)、湿热中阻证(5.85%)六种。处方用药脾胃虚弱证常用药物有甘草、黄芪、白术、白芍、党参、桂枝、干姜等,即以六君子汤、黄芪建中汤、理中汤等为常用方剂,可适当加用白芨、元胡、乌贼骨、瓦楞子等生肌制酸,加砂仁、香附、木香等理气,丹参、三七等活血,黄连、蒲公英等清热;肝胃气滞证常用药物有甘草、柴胡、白芍、香附、枳壳、陈皮、乌贼骨、元胡等,即以柴胡疏肝散、金铃子散等为常用方剂,配合丹参、三七活血,黄连、蒲公英、黄芩等清热,黄芪、白术、党参等健脾,白芨、乌贼骨、瓦楞子等生肌制酸;瘀血停滞证常用药物有甘草、五灵脂、元胡、丹参、白芨、蒲黄、川楝子等,即以失笑散、丹参饮、金铃子散等为常用方剂,配合三七、赤芍、桃仁、川芎、红花等活血化瘀,香附、乌药、陈皮等理气,黄芪、党参、白术、当归等益气养血,黄连、蒲公英等清热解毒;胃阴亏虚证常用药物有麦冬、甘草、沙参、白芍、石斛、白芨、黄芪、生地、玉竹等,即以益胃汤、麦门冬汤、芍药甘草汤等为常用方剂,配伍乌贼骨、瓦楞子制酸,黄芪、白术、党参、当归等补气养血;胃热炽盛证常用药物以黄连、蒲公英、栀子、丹皮、黄芩清热解毒,元胡、丹参、三七等活血,白芨、乌贼骨、瓦楞子生肌制酸。香附、枳壳、青皮等理气,黄芪、白术健脾;湿热中阻证常用药物以黄连、半夏、茯苓、黄芩、苍术、蒲公英、厚朴、栀子、薏苡仁等清热利湿,白芨、乌贼骨、瓦楞子等生肌制酸,党参、白术、黄芪等健脾。 2.周学文教授治疗消化性溃疡的经验与数据挖掘 纳入115例消化性溃疡患者,临床症状以胃脘疼痛、痞满、反酸、口干、嗳气、烧心、纳呆、恶心、口苦、呕吐为主,其他症状还有寐差、大便干、腹痛、黑便、打嗝、烦躁易怒、大便溏、口粘等。舌质以舌红、红绛为多见,舌苔以黄腻苔、积粉苔、腐苔、薄黄苔多见,脉象以弦脉、弦滑脉及弦数脉为多见,胃镜下溃疡周围粘膜可见充血水肿。证型分布胃脘毒热证最为多(62%),其次为肝胃气滞证(15%)、脾胃虚弱证(11%),再次为瘀血停滞证、胃阴不足证,而脾胃虚寒最为少见(1%)。治疗上以清热解毒,敛疮生肌,配合补脾益气、疏肝、理气(行气)、活血等。治疗处方147首,用药91味,常用药物有黄芪、黄连、白芨、浙贝母、甘草、柴胡、苦参、蒲公英、乌贼骨、元胡、三七、青皮、苏叶、金铃子、煅瓦楞、白豆蔻、丹参、砂仁等。常用配伍有黄连和黄芪、金铃子和元胡、浙贝母和乌贼骨等等。 3.中药治疗消化性溃疡疗效及安全性的系统评价 纳入13篇随机对照试验(RCT),包括3036例患者,样本含量从72到494不等,所有研究方法学质量:①有3个研究描述了隐蔽分组情况,②有2个研究提及研究过程中存在病例的剔除、失访及退出,③所有研究均未进行意向性分析,④4个研究描述了不良反应的发生,⑤8个研究所用试验药物为研究者经验方或其院内制剂,⑥所有研究未进行临床试验注册;证据质量分析:按GRADE标准所有研究评价结果均为低质量或极低质量证据。Meta分析结果显示:所选RCT中部分中药治疗消化性溃疡的胃镜治愈率、中医症候疗效的有效率优于雷尼替丁(P=0.002,P=0.0004)。半年及一年溃疡的复发率低于雷尼替丁(P=0.004,P0.0001);所选RCT中部分中药治疗消化性溃疡的胃镜有效率、中医症候疗效的治愈率与雷尼替丁没有明显差异(P=0.56,P=0.08);所选RCT中部分中药对HP阳性的消化性溃疡患者HP阴转率与雷尼替丁没有明显差异(P=0.10),与雷尼替丁+阿莫西林+甲硝唑无差异[RR=1.60(95%CI:0.94,2.73],与奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑有差异RR=0.08(95%CI:0.03,0.23]。 结论: 1.消化性溃疡的中医证治规律研究 消化性溃疡的常见证型有脾胃虚弱证、肝胃气滞证、瘀血停滞证、胃阴亏虚证、胃热炽盛证、湿热中阻证等。脾胃虚弱是消化性溃疡发病的主要机制,也是溃疡复发的主要原因。治疗上脾胃虚弱证以六君子汤、黄芪建中汤、理中汤等为常用方剂,可适当加用生肌制酸药,配伍理气活血、清热解毒之品;肝胃气滞证以柴胡疏肝散、金铃子散等为常用方剂,配合活血清热解毒,及健脾、生肌制酸之品;瘀血停滞证以失笑散、丹参饮、金铃子散等为常用方剂,配伍三七、赤芍、桃仁、川芎、红花等活血化瘀,配伍理气健脾益气养血、清热解毒之品;胃阴亏虚证以益胃汤、麦门冬汤、芍药甘草汤等为常用方剂,配伍制酸、健脾补气养血之品;胃热炽盛证以黄连、蒲公英、栀子、丹皮、黄芩清热解毒,配伍理气活血及生肌制酸、健脾之品;湿热中阻证常用药物以黄连、半夏、茯苓、黄芩、苍术、蒲公英厚朴、栀子、薏苡仁等清热利湿,配伍生肌制酸、健脾益气之品。无论哪一证型的治疗用药都或多或少的有黄芪、白术等健脾益气类药物及白芨、乌贼骨、瓦楞子等生肌制酸药物以提高疗效。 2.周学文教授治疗消化性溃疡的经验与数据挖掘 导师周学文教授针对消化性溃疡的临床特征及胃镜改变提出“胃痈”病名,创新“毒热”学说,认为其病机以脾胃虚弱为本,毒热蕴结为标,久病入络,气血瘀滞为变。提出“以痈论治”的治疗思想,将“消”、“托”、“补”三法引入治疗,以清热解毒、消痈生肌为主要治法,确立主体方药消痈溃得康,临证随机调节,注重药物的配伍应用,强调尤要处理好肝脾、胆胃关系,注意调节气机升降,适当使用活血化瘀、滋养胃阴及调脾养心之品,同时可以针对幽门螺杆菌(hp)用药及提高疗效。强调观看舌象以明疾病的进退预后,药物剂量不宜过大,重视煎服法及饮食调摄等。 3.中药治疗消化性溃疡疗效及安全性的系统评价 部分中药治疗消化性溃疡的胃镜治愈率、中医症候疗效的有效率优于雷尼替丁,半年及一年溃疡的复发率低于雷尼替丁,部分中药治疗消化性溃疡的胃镜有效率、中医症候疗效的治愈率与雷尼替丁没有明显差异,部分中药对HP阳性的消化性溃疡患者HP阴转率与雷尼替丁没有明显差异,与三联疗法(雷尼替丁+阿莫西林+甲硝唑)无差异,而与(奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑)有差异。但由于所有研究的方法学质量与证据质量较低,对本研究的结果需谨慎对待,今后应更加规范科研设计,延长随访时间,注重药物安全性与不良反应,并按照中医药随机对照试验报告统一规范(CONSORT for TCM)中推荐的流程和项目报告RCT。


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