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颅脑创伤急性期凝血功能和血糖变化与继发性MODS相关性的临床分析

李德欣  
【摘要】:颅脑创伤在交通事故中病死率居首位(约占创伤的85%),己经成为当今威胁人类生命安全的主要疾患之一,尤其是重型颅脑创伤以其致残、致死率高而受到广泛的关注。颅脑创伤急性期患者处于应激性高血糖和高凝状态,可导致内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)等表达增加,使全身性炎症反应综合征呈级联反应放大,增加创伤后感染的几率。感染应激过度、血糖应激过度及高凝状态互相关联、互为因果的紧密联系在一起,形成“炎症反应-高血糖、高凝-炎症反应”的恶性循环,死亡率随之而升高。目前研究表明颅脑创伤早期应激性高血糖已被证实能够独立影响创伤后患者的预后,但对合理的血糖控制目标仍未达成共识。胰岛素强化疗法能有效地降低并发症(特别是感染)及死亡率,维持血糖正常化对入住ICU的重症患者能有效地改善预后;临床应用亚低温治疗,积极输注新鲜血浆,补充凝血因子及血小板等有效防治凝血功能紊乱的措施在颅脑创伤中也具有非常重要的价值。但临床颅脑创伤患者急性期凝血纤溶功能及血糖水平的变化规律如何,特别是其与创伤后继发性MODS之间相关性的研究,国内外报道并不多见。因此,进一步就上述相关问题进行探讨,可以为颅脑创伤急性期严格控制血糖及调整凝血功能的治疗策略提供理论依据,从而有助于降低颅脑创伤患者的整体死亡率。 目的: 研究不同程度颅脑创伤患者急性期凝血纤溶功能及血糖水平的改变规律,并探讨其凝血纤溶功能和血糖水平的变化与继发性MODS的相关性。 方法: 研究对象选自2009年1月至2010年5月入我院综合ICU和神经外科ICU的颅脑创伤患者,共89例。入选标准:发病24小时内入院并行颅脑CT检查确诊为颅脑创伤,且既往无糖尿病及凝血功能障碍的患者。根据Glasgow昏迷评分将89例患者分为3组:轻度损伤组(13-15分)、中度损伤组(9-12分)、重度损伤组(≤8分),并根据是否合并MODS分为合并MODS组(A组)和非合并MODS组(B组)。正常对照组为来自体检中心健康受试者,共20例。记录并比较每组患者血常规、凝血常规、血糖检查及其它脏器功能指标检查变化。MODS的诊断依据为修正的Fry-MODS诊断标准。 结果: ①轻、中、重度颅脑创伤合并MODS的发生率分别为16.7%、32%、65.2%;②随着颅脑损伤程度的加重,凝血功能指标PT、APTT、FDP、DD均呈升高趋势,但与正常对照组相比,轻、中度损伤组PT差异无显著统计学意义(P0.05),重度损伤组PT存在显著性差异(P0.05);不同程度损伤组APTT、FDP、DD与正常对照组比较差异有显著统计学意义(P0.05);不同程度颅脑损伤组患者血糖与正常对照组比较差异有显著统计学意义(P0.05)。③颅脑创伤患者合并MODS组与非合并MODS组比较,血糖、PT、APTT、FDP、DD水平的差异均具有显著统计学意义(P0.05)。 讨论: 随着国内外对颅脑创伤患者血糖或凝血功能研究的逐渐深入,许多学者认为颅脑创伤后应激性高血糖及凝血功能紊乱对颅脑创伤患者预后产生重要影响。但对于颅脑创伤早期血糖及凝血功能变化与继发性MODS之间关系的临床报道少见。本研究通过对不同程度的颅脑创伤早期血糖及凝血功能变化与MODS发生率之间的关系,探讨不同程度颅脑创伤患者早期凝血纤溶及血糖水平的改变规律及血糖水平与凝血纤溶功能变化与多器官功能障碍综合征的关系,为颅脑创伤急性期严格控制血糖及调节凝血功能紊乱提供临床依据。 Hulka及Scherer等在综合脑外科及ICU不同程度颅脑创伤患者早期PT、APTT、FDP、DD及血糖发现,结果发现颅脑创伤急性期凝血功能及血糖等方面与正常患者相比存在统计学差异,随着异常程度的升高,死亡率随之升高。由此看来,血糖及凝血功能对不同程度的颅脑创伤患者的预后影响显著,血浆PT、APTT、FDP、DD及血糖随着颅脑创伤程度的加重,GCS评分下降,MODS的发生率逐渐升高,早期控制血糖水平及调节凝血功能紊乱可能有助于减少颅脑创伤后继发MODS的发生,从而改善重度颅脑创伤患者的预后。 结论: 1、颅脑创伤患者急性期存在应激性血糖和凝血功能紊乱,其变化程度与颅脑创伤的严重程度密切相关。2、血糖及凝血功能改变与颅脑创伤继发性MODS的发生呈相关性,早期控制血糖水平及调节凝血功能紊乱可能有助于减少颅脑创伤后继发MODS的发生,从而改善颅脑创伤患者的预后。


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