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腹腔镜经腹腹膜前修补术与开刀无张力疝修补术对比研究

Nur Mohamed Harun  
【摘要】:背景腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区,腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝,俗称“疝气”。常见病因为腹壁肌肉强度降低,腹内压力增高。老年人肌肉萎缩,腹壁薄弱,而腹股沟区更加薄弱,内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过,给疝内容物提供了通道。此外,老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病,致使腹压升高,为疝的形成提供了动力。根据疝环与腹壁下动脉的关系,腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(腹横筋膜卵圆孔)突出,向内下并向前斜行经腹股沟管,再穿出腹股沟浅环(皮下环),可进入阴囊中,占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见,男女发病率之比为15:1。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出,不经内环,不进入阴囊,仅占腹股沟疝的5%。老年患者中直疝发生率有所上升,但仍以斜疝为多见。若不及时治疗,容易引起严重并发症。具体可分为:1.可复性疝,其特点为腹股沟区出现一个可复性肿块,开始肿块较小,仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现,平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着病情进展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。肿块常呈带蒂柄的梨形,上端狭小,下端宽大。平卧时肿块可自行消失,或手将包块向外上方轻轻揉推,向腹腔内回纳消失,疝内容物为小肠时可听到肠鸣声。肿块柔软、表面光滑、叩诊呈鼓音。回纳开始有阻力;后肿块即较快消失。如疝内容物为大网膜,肿块坚韧无弹性,叩诊呈浊音,回纳缓慢,或不易还纳。疝内容物还纳后,检查者可用示指尖经阴囊皮肤沿精索向上轻轻伸入扩大的外环,嘱患者咳嗽,则指尖有冲击感。通过此检查,亦可检查隐匿性腹股沟斜疝存在与否。同时,压迫内环试验可鉴别斜、直疝,后者在疝块回纳后,用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时,疝块仍可出现。2.滑动性斜疝,临床特点为较大且不能完全回纳。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。3.嵌顿性疝,常发生在劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。临床特点为疝内容物突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手揉推肿块不能回纳,压痛明显。嵌顿的内容物为大网膜时,疼痛较轻;如为肠袢,局部疼痛明显,并可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。一旦发生嵌顿,上述症状逐步加重,如不及时处理,终将成为绞窄性疝。注意肠管壁疝嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略。4.绞窄性疝的临床症状多较严重,患者多呈持续性剧烈腹痛,呕吐频繁,呕吐物含咖啡样胃内容物或出现血便;查体呈不对称腹胀,有腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或灌洗为血性积液;X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影;体温、脉率、白细胞计数渐上升,甚至出现休克体征。腹股沟直疝肿块不进入阴囊,直疝颈部宽大,极少嵌顿。双侧直疝的疝块常于中线两侧互相对称,多见于年老体弱者。其诊断需结合病史、症状、体格检查以及相关辅助检查。常采用B型超声波检查:腹股沟区可探及疝囊及疝内容物,伴有交通性鞘膜积液可见积液。CT检查:腹股沟区可见疝囊及疝内容物,伴有交通性鞘膜积液可见积液。腹膜造影:对于较小的疝或隐匿性疝,腹膜造影腹股沟区可见疝囊和或疝内容物。同时需与以下疾病相鉴别:1、睾丸鞘膜积液,本病主要表现为阴囊有不能还纳的肿块,可清楚触及其上界在阴囊内。睾丸大部分被鞘膜囊内的积液所包绕而不能触及实质感的睾丸。透光试验阳性。2、交通性鞘膜积液,肿块外形与睾丸鞘膜积液相似,透光试验也为阳性。但积液肿块在早晨起床时不存在,活动一段时间后缓慢出现,平卧或挤压肿块肿块又逐渐缩小。3、精索鞘膜积液,肿块通常不大,位于腹股沟管内,触之光滑又囊性感,无咳嗽冲击感,特征性表现是牵拉同侧睾丸时,肿块随之移动。4、隐睾肿块位于腹股沟区,为下降不全的睾丸,触诊无冲击感,胆挤捏时可引起难以忍受的胀痛感,同侧阴囊内不能触及睾丸。5、急性肠梗阻,嵌顿疝可伴发急性肠梗阻,但不能满足于肠梗阻的诊断而忽略了疝的存在。腹股沟疝是外科常见病和多发病,妇女发病率为3%,男性为27%,保守治疗多无效,常需行手术治疗,因此,在普外科手术中腹股沟疝修补术是最常见手术之一。传统手术方式为开腹手术修补腹股沟疝,经典手术方如Bassini、Fueguson、Mc Vay、Shouldice、Halsted等。但上述手术方式,多存在术后复发率高,易出现术后疼痛等并发症。1989年Lichtenstein等报道1000例腹股沟疝的网片修补术,并引入“无张力修补(tension-free)”的概念,这种术式被命名为“Lichtenstein”术。经过近20余年的发展,无张力疝修补术越来越成熟,并发症越来越少,术后复发率目前已降至1%或更低。尽管有200多年的经验积累,腹股沟疝的最佳外科手术方法仍有争议。随着腹腔镜在临床中日益广泛应用,腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐成熟,其优越性引起大家重视。经腹腹膜前疝修补术(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)是最常使用的腹腔镜腹股沟疝修补术之一,因其学习曲线较短,是腹腔镜疝修补术的入门手术,其从腹腔后入路解剖腹膜前间隙,置入补片,其原理与开腹腹膜前修补术原理相同,但路径不同。目前腹腔镜下腹股沟疝手术广泛应用于临床,具有术后疼痛轻、恢复工作时问短,复发率和并发症发生率低的优势;但也有其局限性,如腹腔镜手术需行全身麻醉,对患者心肺功能影响较大。传统开放手术在腹股沟疝修补手术中仍占有重要地位,开腹腹膜前疝修补术可在局部麻醉下施行手术,手术效果可靠,复发率与腹腔镜手术无明显差异,对患者心肺功能要求低,对全身麻醉不能耐受的患者,可谓是不错选择。临床医师开始越来越注重患者术后舒适程度,TAPP手术和开腹腹膜前疝修补术,因其修补层次位于腹膜前间隙,术后患者异物感低,舒适程度高,可以同时修补腹股沟疝及股疝,受到了医师的广泛青睐。因此,当涉及到腹股沟疝修复手术时:外科医生和患者需要做出许多决定:张力修补或无张力修补,如何选择补片,开放还是腹腔镜手术,腹膜外还是经腹等。腹股沟疝修补术的发病率和复发率不能被忽视。对修复的“金标准”的探讨仍在继续,主要的挑战是如何达到低复发率和防止严重并发症。腹股沟疝的无张力修复方法在一百年内改变很少,直到合成网状补片的出现。从开腹腹股沟疝修补到后来腹腔镜疝修补术中,补片既可应用于开腹手术又可应用于腹腔镜微创手术技术,因此其复发率和严重并发症发病率已显著降低。腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)和开放无张力疝修补技术(Lichtenstein手术),都是单侧腹股沟疝常见的手术方法。然而,不论在中国还是在世界上,哪种是最好的手术方式仍有争议。尽管许多研究已经显示腹腔镜手术用于修复腹股沟疝的相对优点和可能的风险,但多数研究样本量太小,以致不能显示一种手术方式相对于另一种的明显益处。目的分析并比较经腹腹膜前腹股沟疝修补术和Lichtenstein无张力疝修补术这两种手术方式。方法本文通过回顾性分析,分析并比较了2012年8月至2015年7月在吉林大学第一医院胃结肠直肠外科,采用经腹腹膜前腹股沟疝修补术和Lichtenstein无张力疝修补术两种手术方式的相关病例,比较手术时间,术后并发症,住院时间,复发率和恢复工作和正常活动的时间。结果共175人入组,其中行TAPP手术95例,Lichtenstein手术80例,两组平均年龄分别为60.3±18.0岁和54.3±23.7岁。对于TAPP手术组和Lichtenstein手术组,手术时间分别为18.8±5.9分钟和23.8±6.4分钟(p=0.000),术中出血量分别为11.2±4.8 ml和12.4±5.9ml(p=0.148),总住院费用分别为6712±844.9元和10771±1186.6元(p=0.000)。两组术后首日疼痛评分分别为3.5±1.0和2.0±0.8(p=0.000),住院时间两组分别是1.7±1.1天和2.9±1.4天,恢复正常活动时间分别是1.6±1.1天和5.0±1.7天。相对于TAPP手术,Lichtenstein手术组慢性疼痛出现比例更高,并有统计学意义(17.5%vs 1.1%,p=0.000)。但是,对于术后血肿、血清肿已经术后1年复发率两组对比无统计学差异。结论Lichtenstein手术和TAPP手术方式对于初发单侧、双侧腹股沟疝的治疗均是安全、有效的,但是TAPP手术在减少术后疼痛、快速恢复正常活动以及缩短住院时间方面优于Lichtenstein手术。因此TAPP手术值得选择和推广。


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