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蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的诊断与治疗的相关研究

徐宁  
【摘要】:蛛网膜下腔出血(SAH)是最常见的脑血管意外之一,在美国每年有25000人患SAH。在我国的6城市调查发现,原发性SAH的患病率为3.1/10万,年发病率为4/10万。SAH是一种严重危害生命和致残的疾病,常由于发病2周内的再出血或发病后第4—12天的脑血管痉挛(CVS)所引起。 SAH后的CVS是导致SAH病人病情加重甚至死亡的重要原因之一。迟发性CVS不同于急性期CVS,病理解剖学可观察到血管平滑肌细胞发生形态学上的改变,因而迟发性CVS一旦发生,往往难于逆转,对血管扩张剂的反应性较差,并且往往继发进一步的缺血性脑损害,在临床治疗上还存在一定的困难。目前关于CVS的研究均是针对迟发性CVS。 大量的统计学资料表明,CVS是SAH最严重的并发症,发生率高达30%~90%,常引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,甚至导致脑梗死,成为致死和重残的主要原因。自从Ecker WP=83 等于1951年首先报道了蛛网膜下腔出血后出现脑血管痉挛的现象以来,人们对SAH诱发的CVS的发病机制、临床诊断以及治疗均进行了大量的研究。这些研究结果从各个方面对SAH后CVS的发病机制进行了阐述,但似乎没有一种结果能够解释得十分全面。我们多年沿用的CVS诊断标准绝大部分是根据临床症状由医生进行判断,缺乏客观标准。近年来公布的有关CVS的治疗方法,虽然取得了良好的效果,但还是没能彻底治疗CVS。 本论文主要进行以下几个方面的研究;⑴从解剖、数字减影全脑血管造影(DSA),CT血管成像(CTA)等方面对颅内大血管的内径进行测量,以期为CVS的诊断提供一个客观依据;⑵对CVS患者脑脊液一氧化氮浓度、大脑中动脉血流速度进行测量,为CVS的诊断和治疗提供进一步的客观指标;⑶以所获得的正常结果为标准,对SAH后CVS患者的治疗进行评价,探讨CVS的综合治疗方法。 本实验对与临床关系密切的颅内主要血管内径在尸头、DSA、CTA下均进行了测量,三者经统计学分析,无显著性差异(P0.05)。因此,DSA和CTA可以良好地反映血管内径。同时,这些测量结果也可以为临床上经DSA或CTA判断血管痉挛与狭窄提供正常数值。通过对SAH后CVS患者的DSA和CTA检查,对其颈内动脉系统的主要血管管径进行了测量,均发现了血管管径的缩小(P0.05),从而证实了CVS的发生。在CVS条件下,DSA和CTA对血管管径的测量结果无显著性差异(P0.05)。因此,DSA WP=84 和CTA能够比较直观地反映血管管径的改变。根据我们的经验,DSA和CTA各有其优缺点,二者之间不是互相排斥的。在对脑血管病的诊断上,应该综合二者的结果,进行严谨的比较分析,才能做出正确的判断。 本实验证明,对于SAH后发生CVS的病人,MCA-VP和脑脊液NO浓度在发病后第3天即有明显变化,与病人病情变化(ESS评分)密切相关:病人病情加重(ESS评分下降),则MCA-VP升高,脑脊液NO浓度下降;病人病情缓解(ESS评分升高),则MCA-VP下降,脑脊液NO浓度升高。经统计学分析,它们之间存在明显的线性相关性。MCA-VP和脑脊液NO浓度可以用来监测病人病情变化。 本实验采用综合治疗的方法,对确诊为动脉瘤的SAH病人行开颅手术夹闭动脉瘤。术中尽量清除所发现的蛛网膜下腔的积血,并反复以生理盐水冲洗。夹闭动脉瘤后,以罂粟碱棉片直接覆盖于痉挛动脉表面。术后常规进行腰穿放液,并给予尼膜同?静脉滴注。与对照组相比,治疗组取得了明显的效果。与单纯应用尼膜同?和腰穿放液的病人相比,差异显著(P0.05)。在SAH后第3天和第5天,治疗效果不明显(P.05),这可能与治疗刚刚开始,治疗措施尚未发生作用有关。本实验首次应用TCD、脑脊液NO浓度测定,ESS评分等方法对治疗结果进行多方位综合分析,提高了治疗有效这一结果的可靠性及可信性。复习各方面资料,尚未发现有关SAH后CVS综合治疗的报道。分析本实验结果,我 WP=85 们得出结论,SAH后的CVS应该综合治疗。


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