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血液透析治疗肾综合征出血热急性肾衰竭46例临床分析

陈燕  
【摘要】:肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病。临床上常表现为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期典型五期经过。广泛流行于亚欧等国,我国是本病的高发区。由于没有特效疗法,虽然随着医疗措施不断改进,人们对该病的认识逐渐提高,但其病死率仍达3%~5%,尤其是合并ARF时,大多病情危重,病死率极高,占HFRS死亡原因的50%~80%,单纯内科保守治疗难以奏效。因此,适时的血液净化治疗成为救治HFRS-ARF的关键,而其中的血液透析治疗又被大家广泛接受。目前国内外文献对血液透析治疗HFRS-ARF虽有多方面报道,但少有对自行收治病例的多样本全面分析。本文收录了11年来我院肾病科血液透析治疗的HFRS-ARF46例,通过系统的回顾性分析,力求对血液透析治疗HFRS-ARF有较全面的认识。文章着重探讨了血液透析治疗HFRS-ARF的机理、血透时机、肝素应用、血管通路的选择、血透个体化原则、并发症的处理、加强各期护理及血透与内科综合治疗的关系。 本组46例患者,青壮年农民为主(65.2%),多有鼠类接触史,具有典型五期经过者40例(87.5%),多为重型(30.4%)、危重型(58.7%)HFRS,ARF以少尿型为主(91.3%),中、重度肾衰占97.8%。血BUN、CRE升高显著(100%),肾 WP=58 超声多有肾脏明显增大,肾脏摄取、排泄功能障碍,以排泄障碍为主。血小板降低者26例(56.5%)、便潜血阳性者21例(45.7%)、肝功能异常者28例(60.9%),心电及胸片异常者分别为21例及17例。并发症有腔道出血21例,心脏损害20例,继发感染17例,腹水13例,高血容量综合征12例、胸腔积液6例,脑出血1例。入院后积极给予规律血液透析,根据病情给予抗炎、止血、对症、支持治疗。 经过上述治疗,46例患者中31例尿量恢复正常,恶心、呕吐等症状消失,查体无阳性体征,复查肾功能正常,治愈出院;12例经治疗后临床症状好转,进入多尿期,电解质紊乱纠正、肝功能好转,血BUN、CRE明显回降后因经济原因自动出院;1例因合并肾结核(一侧肾已切除)转为CRF,维持规律HD7年后死于脑出血;2例死亡,死因分别是大咯血、脑出血。治疗时间7~59天,平均22.9天。 探讨血液透析的作用如下:1、清除因ARF而滞留在体内的各种代谢性废物,减轻它们对机体各个器官、组织细胞,尤其是肾脏的毒性作用。2、将原发病引起的感染性炎症介质,如肿瘤坏死因子、白细胞介素2等排出体外,重新建立可控的、有效的炎症反应,避免全身炎症反应综合征,多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭的发生。3、通过调节透析液电解质的浓度,迅速纠正电解质平衡失调,通过超滤水排除体内多余的水分,减轻循环负荷,从而达到纠正机体内环境紊乱的目的。4、血液透析可以部分调节免疫细胞平衡,消除 WP=59 细胞免疫功能紊乱。 把握好血液透析的时机:具体透析指征如下:1、尿量500 ml/d或无尿12~24h以上,经大剂量速尿治疗无效者(除外肾前因素);2、BUN14mmol/L,CRE365umol/L;3、血钾6.0mmol /L,或每日增加≥1mmol/L,或心电图显示高血钾者;4、高血容量综合征;5、急性肺水肿;6、有尿毒症症状和水潴留表现或体重增加2kg/d或出现心衰先兆者;7、严重代谢性酸中毒;8、有ARDS者;9、既往有慢性肾炎史;10、高分解代谢状态,CRE或BUN每日增加分别≥100umol/L或≥7.14mmol/L;11、有严重精神、神经症状,特别是昏迷伴有大抽搐,保守治疗无效者;12、发热期用肾毒性药物者,BUN14mmol/L;13、病情进展迅速者。上述指标中具有1项情况即应进行血液透析治疗。下列情况应慎重考虑:1、休克纠正48小时之内,血压130/90mmHg以下者;2、心肌损害特别严重者;3、老年人心、肺功能差者。应该指出的是重型及危重型HFRS合并ARF患者大多伴有严重的出血倾向或临床活动性出血,但不应列为血液透析的禁忌症,如有透析指征,应在止血对症治疗基础上进行透析。 血液透析治疗应个体化:血透应依据病人具体病情操作。即根据血压、有效循环血量情况,是否合并高血容量综合征、心衰、肺水肿及水肿情况决定超滤量的多少;根据水电解质平衡失调程度,调配透析液电解质浓度;根据出血倾向严重 WP=60 程度,决定肝素用量等。 注意肝素应用与出血问题:血透能降低血中胍类、酚类及其它小分子有害物质水平,恢复血小板第Ⅲ因子的功能,血小板粘附性降低在血透中可获纠正,纤维蛋白降解产物的各种小碎片也减少,同时血透过程中应用肝素阻断了DIC的继续发展,此外还通过输入新鲜血或血小板,补充凝血因子,这样可使出血现象减轻。因此,透析中肝素是可以应用的,但要用量个体化,根据病情,可分别采用全身肝素化、边缘肝素化,有条件者可选用低分子肝素。 血管通路的选择:应根据各医院医疗条件、患者血管情况、病情、透析时间及患者疾病转归等情况选择血管通路。患者血管条件好,透析时间短,又需紧急血透者可采用直接动静脉穿刺;直接穿刺有困难及透析次数多者可根据医疗条件选择行动-静脉外瘘及股静脉插管;转变为CRF者可行动静脉内瘘手术。如需手术建立血管通路时应注意避免手术切口感染,一旦发现有感染应积极应用抗生素。 针对血透中不良反应及时处理:由于HD是在体


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