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HIE预后高危因素的筛查及早期干预对改善其预后的研究

徐巍  
【摘要】:新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿期最常见的脑损伤性疾病,其发病率、死亡率及后遗症的发生率均较高。近年来随着本病抢救治疗及监护措施的不断完善,其病死率已呈下降趋势,但中、重度HIE存活者仍可留有不同程度的神经系后遗症,且后遗症常从新生儿期后开始在逐渐显现出来,多在6个月甚至1岁以后才能被一些家长发现,而此时已错过了最佳治疗时机。现研究表明,脑缺氧缺血性损伤后神经元死亡分坏死和凋亡两个阶段。后者的发生从缺氧缺血损伤后几小时开始,是一个持续时间长、进展缓慢且可逆的过程。由于凋亡的持续存在使得脑细胞的修复可从新生儿期开始并延续至新生儿期后数周数月甚至更长时间。 早期干预就是根据小儿神经生理与神经发育的原理和规律,利用各种方式刺激运动及感知通路上的神经元,调节其兴奋性,以获得正确的感知力及运动控制能力的一类早期预防康复治疗技术。早期干预最初应用于智力落后者的教育和训练,近年来,由于中、重度脑病患儿在新生儿时期积极药物治疗的基础上仍不能很好地减少后遗症的发生,而逐渐被用于临床HIE患儿的治疗当中。其理论依据是2岁以前,神经系统的代偿性及可塑性最强,局部受损细胞功能可由临近细胞所代偿,使其损伤部位周围实行有效改组,另外,还可通过次要通路启用、突触发芽、轴突绕道投射、树突出现不寻常的分叉并产生非常规的神经突触,进行受损结构的功能性适应,使脑细胞功能得到良好代偿。这些代偿功能在大脑发育成熟之后将明显减弱。因此,2岁以前,丰富的环境和有目的、有计划的育儿刺激对大脑功能和结构, WP=50 无论在生理还是生化方面均有重要的影响。 本研究旨在找出提示HIE预后不良的高危因素,并以此作为进行早期干预的客观依据,在新生儿期药物治疗的同时即开始接受早期干预,探讨早期干预对HIE患儿智能、运动发育及后遗症的影响。 本文首先对2000年9月~2000年11月我科收治并诊断为HIE且临床资料完整的49例患儿于1岁时进行随访并进行回顾性分析,根据生后12个月龄时有无异常分为观察组和对照组,对照比较两组患儿在1分钟及5分钟Apgar评分、生后24小时CK-BB值、临床分度、生后7天CT分度及生后14天NBNA评分方面的差异,筛查出影响HIE预后的高危因素。其次,根据其结果将2001年12月~2002年4月我科诊断并收治的HIE患儿,选择具有至少一项上述高危因素的中、重度病例共88例,随机分为早期干预组及对照组。干预组除常规药物治疗外,自新生儿期病情稳定后开始按照不同月龄儿童神经、运动发育特点及规律,给予感知觉、视听刺激以及主动和被动肢体训练等早期干预措施,直至2岁,对照组6个月前给予同样的药物治疗,但不进行早期干预。出院后两组患儿均定期随访,利用《Bayley婴儿发育量表》评估1岁及2岁时精神发育指数(MDI)及运动发育指数(PDI),并对照比较两组患儿的预后异常率。HIE预后高危因素筛查的研究结果显示:两组间1分钟Apgar评分无显著性差异(P0.05),而5分钟Apgar评分差异显著(P0.01),并且5分钟Apgar评分越低,预后不良发生的机率越大,观察组中Apgar评分≤6分者15例,占88.23%,对照组中Apgar评分≤6分者6例,占18.75%,两组间差异显著(P0.01);生后24小时CK-BB活性差异显著(P0.01),活性越高提示预后越差,观察组中CK-BB值0U/L者10例,占58.8%,对照组1例,占3.1%,两组间具有显著性差异(P0.05),临床分度为中度时预后不良率为33.3%,重度时为64.3%,观察组所有病例均 WP=51 为中重度HIE,对照组中、重度病例21例,占65.6%,两组间差异显著(P0.05);生后7天头部CT分度为中度时预后不良率为72.7%,重度CT改变则100%预后不良,观察组中头部CT改变达中、重度者10例,占58.8%,对照组中3例,占9.4%,两组间具有显著性差异(P0.01);生后14天NBNA评分观察组明显低于对照组,观察组NBNA35分者占82.4%,对照组占14.5%,两组间具有显著性差异(P0.01)。早期干预改善HIE预后的研究结果显示:1岁时干预组MDI(96±12)高于对照组(89±15),差异显著(P0.05),2岁时干预组MDI(103±14)高于对照组(94±11),两组差异更为明显(P0.01);1岁时干预组PDI(99±13)高于对照组(90±16),两组间差异显著(P0.01),2岁时干预组PDI(105±12)仍高于对照组(96±15),两组间差异显著(P0.01);早期干预组2岁时预后异常率为21.43%,对照组为47.22%,两组间差异显著(P0.01)。 因此,得出结论生后5分钟Apgar评分≤6分、生后24小时血清CK-BB活性50U/L、临床分度达中度或重度、生后7天头部CT分度达中度或重度、生后14天NBNA评分35分皆为HIE预后不良的高危因素;早期干预可以促进HIE患儿的智能及运动发育,并改善预后,预防并降低其后遗症的发生。 综上,HIE患儿应在急性期积极治疗的同时,即对其是否存在提示预后不良的高危因素作出判断,并据此有的放矢地在新生儿期即开始给予早期干预,以改善预后,预防或减少后遗症的发生,达到事半功倍的效果。


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