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腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的实验和临床研究

刘珍  
【摘要】: 本课题旨在总结腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜(ITP)的临床经验和探讨ITP病人经腹腔镜脾切除术治疗后血小板恢复规律,寻求判定腹腔镜脾切除术治疗ITP预后的简单易行、判定准确的评估系统。利用流式细胞术检测ITP病人脾内和腹腔镜脾切除术前后外周血淋巴细胞BB7-CD28/ CD40-CD154的表达,阐述BB7-CD28/CD40-CD154在ITP发病中的作用和意义。 选择腹腔镜脾切除术治疗ITP病人30例,男性6例,女性24例,平均年龄40岁。统计手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、术后住院时间、随访结果。术后不同时间点检测血小板计数、血小板压积、血小板平均体积、血小板分布宽度与术前检测结果进行自身对比的t检验。 选择10例腹腔镜脾切除术治疗ITP病人的脾和外周血标本;另选10例受伤4小时内实施手术切除的破裂脾和外周血标本作对照研究。ITP组男性2例,女性8例,平均年龄40岁。对照组男性4例,女性6例,平均年龄38岁。手术后剔除合并其他疾病的病例。手术前和手术后3d、7d采集外周血检测。脾组织用机械法制备细胞悬液,脾细胞悬液和抗凝外周血用Ficoll密度梯度离心制备1×108/ml单细胞悬液。双色流式细胞术分析检测CD3+CD28+T、CD3+CD154+T、CD19+CD80+B、CD19+CD86+B、CD19+CD40+B淋巴细胞的比例。用前向角散射和对侧向角散射散点图区分细胞群体,用门技术圈出分析的细胞群体。每份标本检测约1×105个细胞,计算细胞的比例。 腹腔镜脾切除术平均手术时间1.5h,平均术中出血60ml,平均术后住院时间7d,穿刺孔周围出现不同程度瘀斑,无创口延期愈合或不愈合。副脾发现率为16.7%。手术并发症发生率为3.3%,发生在开展手术初期,1例ITP病人腹腔镜脾切除术后发现腹腔内积血,术后12h再次腹腔镜探查,清除积血约1200ml。无死亡病例。血小板计数是描述血小板变化最基本的参数,ITP病人腹腔镜脾脏切除术后呈现波动性上升过程。血小板平均体积是描述血小板变化最敏感的参数,ITP病人腹腔镜脾脏切除术后呈现波动性下降趋势。血小板计数持续性上升与血小板平均体积迅速下降是标志腹腔镜脾切除术后血小板恢复理想的组合。ITP病人血小板计数、血小板平均体积、血小板分布宽度、血小板压积在腹腔镜脾切除术后存在多点动态平衡呈现波动性调节和协同恢复过程。随访全部病人,最长5.5y。显效27例,良效3例。3例病人于手术2个月后完全停用强的松,血小板再次低于100×109/L出现临床症状,口服强的松治疗后血小板能够维持正常范围,强的松维持剂量较手术前明显减少。ITP病人脾内淋巴细胞BB7-CD28/CD40-CD154表达高于对照组,ITP病人和对照组脾内淋巴细胞B7 B-CD28/CD40-CD154表达高于外周血。腹腔镜脾切除术后ITP病人外周血淋巴细胞BB7-CD28/CD40-CD154表达趋于降低差异具有统计学意义。 B7-CD28/CD40-CD154在脾脏内和外周血之间表达不平衡,BB7-CD28/CD40-CD154在脾脏内的高表达,说明致病性的细胞免疫和体液免疫在脾内交互放大,脾是启动ITP病理生理过程的基本位点,从而证明脾切除术治疗ITP的必要性。腹腔镜脾切除术后ITP病人外周血淋巴细胞B7B-CD28/CD40-CD154表达趋于降低和血小板波动性调节、协同恢复过程再次证明脾切除术治疗ITP的必要性和有效性。选择左前侧腹壁手术径路,掌握熟练的腹腔镜操作技术和合理使用超声刀、腔内直线型切割吻合器,达到良好地显露与分离脾周韧带和组织及成功离断脾蒂,腹腔镜脾切除术是安全、有效、可行的,可成为治疗ITP之首选术式。根据血小板各参数恢复过程中存在多点动态平衡呈现波动性调节和协同恢复过程选择相应的治疗方案,腹腔镜脾脏切除术治疗ITP更加安全、有效。 本课题推荐ITP实施以腹腔镜脾切除术为主的综合治疗,实现治疗方案个体化。


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