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每搏量变异率监测在不停跳冠脉搭桥术中的应用

李延培  
【摘要】: 目的:本研究目的是评价Flotrac/Vigileo每搏量变异率(Stroke Volume Variation,SVV)在不停跳冠状动脉搭桥术(Off-pump Coronary Atery Bypass Grafting,OPCABG)中监测容量治疗效果的能力,观察胸骨正中切开和心包切开后包括SVV在内的各血流动力学监测指标的变化,研究体位变化和潮气量变化对SW结果的影响,探讨利用Flotrac/Vigileo SVV在OPCABG中指导容量治疗的可行性。 方法:随机选择择期行OPCABG患者43名,经右颈内静脉放置中心静脉导管和6腔漂浮导管并监测血流动力学指标:中心静脉压(Central Venous Pressure,CVP)、肺毛细血管楔压(Pulmonary Capillary Wedge Pressure,PCWP)、心输出量(Cardiac Output,CO)、心输出量指数(Cardiac Index,CI)、每搏量(Stroke Volume,SV)和每搏量指数(Stroke Volume Index,SVI),同时经右桡动脉插管测得动脉收缩压(Systolic Blood Pressure,SBP)、动脉舒张压(Diastolic Blood Pressure,DBP)和平均动脉压(Mean Arterial,MAP),并将桡动脉插管通过Flotrac换能器与Vigileo监测仪相连用于测定SVV。为观察体位改变对SW的影响,麻醉后并且血流动力学平稳状态下,于麻醉诱导完成后和调整患者体位至头高脚低位30度后分别记录各项试验数据。另外,为观察潮气量变化对SVV以及其它监测指标的影响,在正中切开胸骨后和心包切开后,分别记录潮气量为6ml/kg时和10ml/kg时的各项试验数据。手术开始并且麻醉深度稳定后,根据患者体重分别在冠脉吻合前后给予两次容量负荷(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液,6ml/kg),记录2次容量负荷前后的监测指标。为了评价容量治疗效果,将给予容量负荷后心输出量指数增加百分比(△CI)=10%定义为容量负荷试验阳性,(△CI)10%为容量负荷试验阴性。对比不同时间点及容量负荷反应阳性组与阴性组患者间给予容量负荷前的各项试验数据基础值,并分别观察SW的基础值和SW在容量负荷前后的降低程度(△SVV)与△CI的相关性,由此来评价SVV基础值用于预测容量治疗反应的准确性,并评价用SVV的降低程度评价容量治疗效果的能力。 结果:在体位调整为头低脚高30度前后,SBP、DBP、MAP、CVP、PCWP、SVI、CO、CI、SV显著增加(P0.05), SVV显著降低(P0.01);容量负荷试验反应阳性组和阴性组间SBP、DBP、MAP和SW有显著差异(P0.05,P0.01)。 在将潮气量从6ml/kg调整到10ml/kg后,各项血流动力学监测指标未发生显著变化,因此,在潮气量设定在6-10ml/kg范围内不会对测量SVV造成影响。切开胸骨和心包打开后,HR、SBP、DBP、MAP显著增加,SVV显著降低。 第1次容量负荷后,SBP、MAP和DBP显著降低;CVP、CO和CI显著升高, SVV显著降低(P0.01)。容量负荷反应阳性组与阴性组各项监测指标对比中,阳性组的CO、SV和CI显著低于阴性组;阳性组的SVV显著高于阴性组(P0.05)。相关分析结果显示,SVV基础值与△CI呈正相关(r=0.420,P0.01),且相关性高于其它监测指标;△SW与△CI呈负相关(r=-0.540,P0.01)。以上结果提示,冠脉吻合前SVV的基础值在预测容量治疗效果方面,优于其它监测指标,且SVV的变化程度可以用来准确地评价容量治疗效果。ROC曲线分析结果提示,SVV对容量治疗效果的诊断价值最高。在冠脉吻合前,SVV诊断容量治疗效果的阈值为10.5%,敏感性为59.30%,特异性为81.20%。 第2次容量负荷后:SBP、PCWP、MAP、CVP、CO、CI、SV、SVI均显著升高;SVV显著降低(P0.01)。容量负荷反应阳性组与阴性组各项监测指标对比中,阳性组的CO、SV和CI显著低于阴性组;阳性组的SVV显著高于阴性组(P0.01)。相关分析结果显示,SVV基础值与△CI呈正相关(r=0.391,P0.01),且相关性高于其它监测指标,△SVV与△CI呈负相关(r=-0.666,P0.01),以上结果提示,冠脉吻合后SVV的基础值在预测容量治疗效果方面,同样优于其它监测指标,且SVV的变化程度也可以用来准确地评价容量治疗效果。ROC曲线分析结果提示,在所有监测指标中,SVV对容量治疗效果的诊断价值最高。在冠脉吻合后,SVV诊断容量治疗反应性的阈值为10.5%,敏感性为92.60%,特异性为87.50%。 结论:OPCABG过程中,传统的压力性监测指标CVP和PCWP在监测容量治疗效果方面存在局限性,利用Flotrac/Vigileo技术测量SVV,可以较准确地监测冠状动脉吻合前后的容量治疗效果,SVV用于OPCABG中指导容量治疗具有明确临床价值。


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