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新生儿呼吸衰竭回顾性多中心临床流行病学研究

王欢欢  
【摘要】:目的2004-2007年新生儿呼吸与危重病协作网内进行的全国及区域性的多中心研究提示:国内新生儿呼吸衰竭(NRF)的发生率分别为13.2%、16.9%,病死率高达32%,而医疗费用高达一个城镇居民全年的人均可支配收入。近年来各地NICU规模迅速扩大,救治水平也有很大提高,尤其是省级以下城市的三级医院NICU发展迅速,经鼻持续气道正压通气(nCPAP)、肺表面活性物质的应用较前明显增加。本研究在既往2次研究的基础上,开展全国范围的多中心调查,旨在了解:(1)NRF在NICU的发病率是否较前有所上升,而病死率有所下降;(2)NRF患儿的围生期高危因素、主要疾病构成、呼吸治疗手段及疾病负担较前是否有所变化;(3)了解极不成熟早产儿NRF的救治状况;(4)比较不同地区、不同规模NICU内NRF的救治情况。希望通过此次研究能对今后NRF治疗的标准化和干预的合理化及相关的随机对照研究提供可靠的客观依据。 方法全国55家医院组成NRF协作组,回顾性收集在2008年1月1日至12月31日连续12个月内,NICU收治的NRF患儿资料。NRF定义为研究期间进入NICU需要接受持续24小时及以上辅助通气的新生儿,包括在辅助通气24小时内死亡或放弃,及需要辅助通气但在通气建立前即放弃治疗者,辅助通气定义为气管插管机械通气和/或nCPAP。 结果 1、NRF患儿的总体情况 连续12个月间,55家协作医院共收治符合纳入标准的NRF病例数为6,864例,NRF在NICU中的发生率为19.7%,其中早产儿占62.8%(n=4,315),GA28wk的患儿占2.3%(n=159),BW1,500 g患儿占16.4%(n=1,127)。NRF患儿的主要疾病构成分别为RDS(43.9%)、肺炎/败血症(21.7%)、AAF(14.7%)、TTN(8.1%)、MAS(7.0%)等。BW1,500 g的NRF患儿中有5.6%在院内并发PV-IVH,6.3% BPD,3.3% NEC,4.7% ROP,1.7% PVL。26.8%的NRF患儿接受了表面活性物质治疗,平均首剂表面活性物质的用量为109±41 rng/kg(固尔苏)。94.4%的NRF患儿在生后3天内接受机械通气(MV)治疗。42.1%仅接受nCPAP,30.8%接受插管MV,27.1%是nCPAP联合插管MV治疗,高频振荡通气(HFOV)仅应用于5.1%的NRF患儿。在起始采用插管MV治疗的NRF患儿中,同步间歇指令通气(SIMV,53.5%)及辅助/控制通气(A/C,26.2%)为最常采用的通气模式;存活NRF患儿的机械通气持续时间、住院天数及住院费用中位数(IQR)分别为72(48-116)小时、16(11-24)天、11,792(6,584-19,661)元。NRF患儿的总体病死率为24.7%,包括院内死亡8.6%及放弃后死亡16.1%,放弃治疗的NRF患儿中近1/2是因为经济原因放弃。MAS及肺炎/败血症患儿的病死率分别为29.7%、28.6%, BW1,500 g NRF患儿的病死率为41.9%,而GA(?)25 w、26 wk、27 wk、28 wk NRF患儿的病死率分别为94.1%、70.2%、50%、48%。多因素Logisic回归分析显示:阴道分娩、产房复苏、合并先天畸形、VLBW.较高的危重评分(SNAPPE-Ⅱ)、插管MV、未应用表面活性物质、肺炎/败血症、合并肺气漏及肺出血是NRF患儿病死的独立高危因素。 2、RDS患儿的救治情况 NRF患儿中RDS为首要的疾病诊断,占NRF患儿的43.9%。RDS患儿的平均GA 32.8±3.3 wk,平均BW 1,915±672 g。RDS患儿中表面活性物质的应用比例是54.8%; BW1,500 g RDS患儿中表面活性物质的应用比例为64.2%,其中预防性及早期(生后6小时)挽救性治疗占44.7%。RDS患儿首剂应用表面活性物质治疗的日龄为生后5.0(2.1-12.0)小时,平均首剂应用剂量为110±40mg/kg(固尔苏);RDS患儿中nCPAP的应用比例为72.4%,但仅应用nCPAP治疗的患儿占40.6%;RDS患儿的病死率为23.8%,RDS中应用与未应用表面活性物质治疗患儿的病死率分别为20.1%、28.2%(p0.001),而在BW1,500 g RDS患儿中两者的病死率分别为40.2%、47.8%(p=0.035)。 3、不同地区、不同规模NICU内NRF的救治情况 在发达地区和欠发达地区、省会及省以下城市、不同类型医院(儿童医院、妇幼保健院、综合医院)NICU之间的治疗规模、时机、方式和质量差别表明,经济发展水平及NICU规模对NRF患儿的预后有一定影响。欠发达地区NRF患儿的放弃率高于发达地区,而发达地区NRF患儿的存活率高于欠发达地区,但两者在收治NRF患儿的胎龄、体重、入NICU日龄、上机开始时间、表面活性物质应用比例、nCPAP应用比例等均有差异。按照年收治NRF病例数进行划分,NICU规模越大,NRF发生率越高、病死率越低,但各组在收治NRF患儿的危重程度及临床特点、救治手段均不同。 4、与2004-2007年2次多中心研究对比 与2004-2007年2次多中心研究相比:每个NICU收治危重患儿731例(较2004-2005年全国性调查增加31%),平均每个NICU年收治125例NRF(增加67%);RDS仍然为首要疾病诊断,但收治比例由35%提高到43.9%,增加25%;表面活性物质、nCPAP在NRF患儿中的应用比例分别增加61.4%和23.2%;NRF患儿的疾病负担仍较重,住院费用相当于1个城镇居民全年可支配收入;表面活性物质治疗仍能有效提高NRF患儿的存活率(8个百分点),但治疗费用高,在一定程度上限制了其使用。 结论 1、本研究是目前国内开展的最大规模关于新生儿呼吸衰竭的流行病学调查,共有来自全国24个省、自治区及直辖市的55家NICU参加,涵盖我国2/3的省份,本研究在前2次多中心研究的基础上,扩展并纳入单位近1/2为省级以下城市的NICU,目标NRF病例数是以往研究的四倍,不仅是前两次多中心协作性研究的有益补充,同时更能客观反映我国目前NICU救治危重患儿,尤其BW1500g的NRF患儿的实际水平,为我们综合评价这些NICU应用呼吸支持技术的规模与质量提供客观依据。 2、NICU在省级、省级以下城市均较前有很大发展,NRF患儿的病死率(24.7%)较2004-2005年研究(32%)有7个百分点下降,但仍明显高于发达国家,尤其是极低出生体重儿、MAS及肺炎/败血症患儿。 3、极不成熟早产NRF(GA28 wk或BW1,000 g)患儿的存活率低于50%,明显低于发达国家,甚至与发达国家80-90年代应用肺表而活性物质救治RDS前、后的水平仍存在差距。 4、在发达地区和欠发达地区、省会及省以下城市、不同类型医院(儿童医院、妇幼保健院、综合医院)NICU之间的治疗规模、时机、方式和质量差别表明,经济发展水平及NICU规模对NRF患儿的预后有一定影响。


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