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上海市徐汇区天平社区高血压细节管理的实施研究

吕奇玮  
【摘要】:1、研究背景 高血压是最常见的慢性病,严重危害着人类的健康,已成为全球范围内的重大公共卫生问题。目前全世界成人中约有25%-35%为高血压患者,而大于70岁人群中则上升到60%-70%。2008年上海18岁以上成人高血压患病率已达23.6%,全市高血压患者估计约300万人。高血压的流行状况非常严峻,对高血压进行有效干预、防治已刻不容缓。 2004年,上海确定了对普通人群开展健康教育、对高危人群开展危险因素干预和对疾病人群开展规范化管理的高血压分层分组防治策略。为了适应更高的防治要求,上海市疾病预防控制中心在分层分组管理的基础上制定了高血压细节管理模式并将其进行试点,天平社区就是细节管理的试点社区之一。 2、研究目的 分析社区高血压细节管理的实施过程,评价细节管理实施的初步效果,总结细节管理的经验与不足,为今后更好地实施社区高血压管理提供依据。 3、材料与方法 定量资料来自天平社区接受全程细节管理的197名高血压患者的管理记录和问卷,运用SPSS16.0对定量资料进行统计分析。定性资料来自细节管理的政策文件,对细节管理团队成员和细节管理患者的采访,采用分类归纳总结的方法进行分析。 4、结果 4.1细节管理前后高血压患者相关指标变化: 细节管理一年后患者的知晓率、治疗率、控制率均有进一步提升。高血压知晓率从干预前的98%提高到99.5%,治疗率由干预前93.9%提高到98.5%,控制率由25.4%提高到了95.4%。干预后患者的健康态度改变也比较明显,但是,患者的健康行为干预前后并没有明显改善。 4.2天平社区细节管理的实施和存在的困难: 4.2.1首先成立细节管理专项工作领导小组,该小组分工明确,责任到人,保障细节管理实施。同时,成立高血压细节管理团队,负责细节管理的具体落实。 4.2.2医护人员兼职参与细节管理,在原有大量工作的情况下,难以有效落实细节管理。 4.2.3.细节管理实施中,5000元常规经费难以满足工作需要。 4.2.4现有的细节管理培训难以满足医护人员培训需求。 4.2.5随访过程中,医护人员根据不同患者情况,对患者进行个性化干预。医护人员在填写“患者管理记录”时存在困难。 4.2.6细节管理实施中,各类患者活动较多,高血压患者的活动参与率整体得到提高,但对相关活动的满意度并没有提高。 4.2.7细节管理的疾病管理系统主要用于健康管理专员上传患者信息,团队医护人员使用率不高。 4.2.8家庭支持系统和老年人关怀并没有按项目要求进行。 5、结论 5.1细节管理较分层分组管理内容更全面,管理方法更多样 5.2细节管理效果初步显现,患者健康行为有待进一步改善 5.3细节管理实施过程困难不少,细节管理政策有待进一步落实 5.3.1社区细节管理人员、经费不足,细节管理实施困难较大。 5.3.2医护人员培训需求量大,需要给予支持。 5.3.3“患者管理记录”表内容繁琐 5.3.4信息系统利用率不高,各模块有待完善 6、建议 6.1加强细节管理的支持力度 6.2强化三级网络的协作 6.3扩大培训面,深化培训内容 6.4突出重点,改善患者管理记录的可操作性 6.5进一步推进信息系统平台建设,增加系统的利用率


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