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基于博弈论的中国医疗服务体系优化策略研究

王朝昕  
【摘要】:一、研究背景与意义(一)医疗服务体系内供、需、组织三方矛盾激化目前,作为需方的百姓反响强烈问题,主要为7类,如看病贵、看病难,药品虚高定价、乱开药、拉大网检查等项目滥用迹象等;媒体负面报道无疑起着推波助澜的作用,医生与“白狼”逐渐划上等号。致使:(1)作为医疗服务供方的医疗及其医务人员社会形象低下。(2)百姓对医务人员信任程度下降。(3)医患矛盾和纠纷频发。(4)医务人员对所从事事业的地位的困惑日增,理论上,卫生事业地位十分崇高、作用巨大,然而,走向现实时则跌落低谷,处于两极状况;感受落差之余,医疗机构和医务人员觉得委屈,对政府的抱怨愈积愈深,认为社会反响强烈的问题,是医疗卫生的组织方——政府主导的医疗机构补偿机制扭曲造成的,责任在政府,建国至今政府财政始终投入不足、医务劳动未体现价值、收费标准不合理等。医疗服务体系供、需、组织三方博弈当前处于一种失衡状态,且矛盾激化,愈演愈烈,看病贵、看病难等医疗卫生问题上升至政策问题角度,被中共中央纳入政策议程。(二)纾解关键问题各方矛盾、走向体系均衡是当务之急解决问题,消除民怨,使得医疗服务供、需和组织三方从失衡走向均衡已成为当务之急。课题组最早于90年代就从当前需方反响激烈的看病贵等问题入手,定性推导和定量论证了这一问题产生的根源和形成机制,这一观点后来得到国内外的广泛认可,这一问题源于其不合理的补偿机制。中国步入市场经济过程中,政府对公立医院财政补助日益萎缩,强调并鼓励医疗机构通过服务“资金自筹”、“自收自支”,公立医院将其补偿重点放在服务业务收入上。然而,按项目付费方式下,物价部门设立的畸形收费标准(不设或非常低的医务人员劳务收费、常规服务项目收费收不抵支、高新服务项目收大于支的收费标准、药品被允许在购进价的基础上收取15%差价),使得医疗机构从医生劳务、常规项目提供中难以获得生存发展的经费。监管缺失或不到位的情况下,按项目付费方式固有的弊病使得医疗机构可以做到“医生点菜、病人买单”,自然药品,尤其是高新药品和高新服务项目等成为医院追逐的目标,浪费形成,医疗费用过快增长成为现实,在医疗保障费用分担机制不健全的情况下,看病贵是自然的问题。基于这一定性定量论证结果,研究将从各方错综复杂的矛盾关系中,基于博弈论探索从整个医疗卫生体系制度目标最大化的角度,明确医疗卫生的制度均衡界定及其对各方行为的要求(均衡行为);继而,明确失衡与均衡之间的差距,探索弥补这一差距亟需探索的关键技术,最后基于关键技术研制从失衡走向均衡的策略思路。(三)填补国内外研究空白的需要1、医疗服务体系需要从博弈均衡的视角解决各方矛盾基于前期研究基础可知,当前中国供、需、组织三方中政府财政/物价、医院、百姓利益交织、错综复杂。面对这样的现况,博弈论凭借其在多领域分析多方复杂关系的优势,将成为本次研究的指导性方法,贯穿从失衡到均衡的整体过程。博弈论分为定性研究和定量研究。其中定性研究已经相当成熟,均以说理为主,借鉴博弈理论知识,从利益主体关系界定角度,分析博弈动力、阻力,直接提出对策。该类研究在医疗服务领域研究鲜见。而对于定量研究,又可以细分为基于经典纳什均衡的半定量研究等与均衡求解数学模型的定量研究。目前使用博弈模型的半定量推理研究多是通过分析博弈中相关各方的行为模式,构建博弈树图和博弈矩阵。在此类研究中开始出现了医疗服务领域的相关研究,较为经典的有:顾冬辉(2006)在其《医患博弈中的行为模式研究》一文中认为博弈分析要明晰博弈的参与方、信息、博弈的行动与策略、博弈的得益。而对于纯定量的均衡求解研究,在医疗卫生领域内还未出现,缘于系统求解过程虽严谨,精确,但过程非常复杂,且均衡解的求导涉及多领域的深层次定义定理应用。因此,需要应用广义纳什均衡的方法确定均衡值的存在性,并量化表达,进而借助其他数学建模方法辅助计算。横览国内外博弈论在医疗卫生领域内的应用,多数现有研究还是停留在说理的层面,具体策略思路的制定缺乏有效的数据和定量计算支撑,也为本次研究提供了进一步挖掘和完善的方向。2、均衡求解并非单一数学方法(1)联立方程模型分析多因素交互关系存在优势联立方程从理论层面上,已经较为完备,可以处理时序资料和面板资料多种类型数据。同时,实践研究又提示由于相对于单方程模型的优势,不仅应用于经济学领域,已经扩展至工科领域,虽然当前医疗服务领域并未有文献应用联立方程的建模方法,但多个研究提示,投入与作用对象之间错综复杂因果关系的研究应用联立方程的方法可以得到良好的诠释,而并非仅限于经济变量的关系分析,这也为在充分考虑模型适用性的基础上分析政府投入与医疗费用增长之间复杂关系奠定了理论基础。(2) panel data模型可以应对面板数据分析对于Panel data模型,国外经过了从单因素到现今综合考虑时序、截面等多种因素的分析过程,不仅逐渐提高了统计的精确程度和效率,且数学模型的构建越来越切合实际。同时,虽然由于国情的巨大差异,国外研究成果无法直接应用于我国,但较为成熟的研究思路和方法可为本研究提供坚实的方法学基础。与国外较为成熟的方法学体系研究相比,国内方法学研究起步较晚,虽然也经历了从寻找影响因素到初步利用计量经济学原理探索医疗费用相关影响因素关系的定量构建分析过程,但仍存在两大明显的缺陷:一是数学模型的构建没有坚实的理论模型支撑:二是方法学应用还不够成熟,综合考虑时序及截面性和样本阈的建模方式还未“谋面”。这就为本研究继续深入探讨提供了可探索的空间。3、优化策略需要动态仿真模拟系统动力学在多个领域的应用实践来看,其可以动态展示各模块间的互动关系,且已有研究将政策干预作为变量纳入模型检验效果,与本次研究目的相仿,为方法的应用提供了理论支撑。二、材料与方法研究以博弈论为指导性方法,贯穿始终,而联立方程模型、panel data模型和系统动力学模型则为均衡求解及模拟预测的具体方法。博弈论主要引导从中国医疗服务博弈体系的核心局中人即供、需、组织三方切入,分析其策略集,制定支付函数,通过支付函数之间的矩阵运算,分析各方的行为倾向与博弈策略,从而为策略研制奠定基础;联立方程模型主要用于科学计算医疗费用与医疗、医药、高新技术、医院、财政和物价等要素之间的定量关系,提示从经济学角度科学把握医疗机构净收入和毛收入关系入手,对推进中国医改实践,尤其是解决看病贵或控制医疗费用负担的成功意义重大,为从关键要素入手研制从失衡走向均衡的策略措施提供了科学性的依据;Panel data建模方法主要应用于总体筹资、各方筹资等均衡值的求解过程;系统动力学由于可以实现各方博弈的动态模拟,因此本次研究引入后作为我国医疗服务体系均衡策略干预仿真的方法学工具,以验证博弈分析所得的策略思路的科学性、可行性与合理性。研究的资料来源主要是中国统计年鉴,中国卫生统计年鉴以及中国财务年报资料等。采用Exce12010建立录入库,进行数据录入和整理;利用SPSS 17.0建立分析库,进行数据统计分析。系统动力学模拟运用Vensim DSS实现。三、主要研究结果(一)我国医疗服务博弈体系均衡界定及定性定量表达由于我国医疗服务博弈体系各方矛盾的焦点——看病贵等问题已经在课题组系列研究中得到多方证实,因此,本研究直接从各方均衡的界定切入,在均衡相关理论、卫生系统宏观模型思路指导下,运用博弈论、利益相关者分析等方法,首先界定了为确保达成我国医疗服务体系制度均衡为目标的均衡定性内涵:医疗服务体系的目标旨在为城乡居民提供医疗卫生保健服务,满足其医疗卫生保健需要。作为一个公共领域,医疗卫生改革的制度均衡与公共利益的实现紧密相关,在协调政府(组织方)、医疗机构(供方)、和百姓(需方)等各关键利益团体利益诉求的基础上,以实现代表国家和社会根本利益的公共利益为前提,使问题得到消除、各方基本利益得到保障、行为相互协调、彼此和谐发展。基于此,依据广义纳什均衡理论,明确各方利益诉求、策略集及各方支付函数,通过博弈矩阵分析,分析各方间策略选择的相互影响与制约,明确制度均衡下,各方均衡行为的必然选择,研制能够明确表达各方均衡行为的指标体系及其量化公式。综合运用一系列公认理论与方法,以及借鉴国内外经典表达,确定均衡表达指标的均衡状态约束条件或状态值,最终完成医改社会均衡(点)的定量界定。以医疗机构与政府博弈为例,政府财政的两大策略选择:财政投入与不投入;相应医疗机构的行为则也分为重视社会公益性的不追求诱导服务(以合理收入为主)和逐利性的追求诱导服务(追求外延性增长的不合理收入)。针对医疗机构,由于其提供社会公共服务的基本功能,使得其收益率不应该超过商品零售业,因此,医疗机构选择不诱导服务的效益要大于诱导服务。而针对政府,政府对医疗卫生的财政投入至少可以满足医疗卫生事业发展的基本需求,故而政府投入的效益最高。综合两方面的支付函数与制度均衡定义,(政府投入,不诱导服务)的均衡体系总体效益最高。由此可以进一步演化出供方和需方均衡行为的代表指标:合理的政府筹资比例、正常的医疗机构收益率,同时参考国内多篇文献提出医疗机构应享受全行业平均利润概念,确定其大于等于7.5%,而政府筹资比例则借鉴WHO公认指标,并通过关键技术三确定为卫生总额费用中占40.0%。(二)以均衡为导向,从体系失衡及影响因素中寻找改革突破口通过政策文件查找,及文献查阅,总结前期研究与国内外研究进展可知,造成看病贵问题的因素可以分成两个方面,一是政府对医疗机构的供方补偿不足导致的医疗机构的大处方浪费行为,凸显政府投入与卫生事业发展不均衡;二是医保共担机制的缺失,即医疗保障与医疗公平性不均衡。形成了以医疗费用过快增长为表现的社会经济与医疗卫生发展的不均衡,也促成医疗费用上升与居民承受能力不均衡,从而导致了社会看病贵反响与建设和谐社会不均衡。这些因素的相互作用过程代表了医疗服务领域的相关各方的博弈过程,形成了关键问题的博弈机制。定性论证基础上,对照各方均衡行为及其表达指标,查阅失衡状态下,相关数据并精确计算失衡状态的指标值。通过比照均衡行为表达指标的状态值,明确失衡与均衡之间的差距,完成失衡状态的定量界定。从供方的角度上,在实践中医疗机构并未完全履行自身的责任,突出表现为功能缺位:在提供社会必需的医疗服务之外,诱导服务,如高价药、不需要的高新技术项目检查等;同时,公益性逐步淡化。以医疗机构业务收入的环比增长率这一表达其行为的指标为例,除1994年以及2005-2007年共四年外都超过同期GDP的增长,且近年来并未有改观的趋势。医疗机构的业务收入都呈现超越GDP高速增长的失衡状态。从组织方的角度上,首先,1991-2002年政府的筹资职能逐年撤退,财政卫生支出占卫生总费用的比例在2003年SARS发生后,政府职能有所回升,但仍离40.0%的均衡目标相差较远。其次,由于医疗机构作为自收自支的经济实体,为了医疗机构有序发展,收益率不低于社会平均利润水平的低限(全行业平均利润率7.50%)。因此,自1993年以来,医疗机构的收益率始终达不到我国全行业的平均利润水平,其中以2007年为甚,失衡与均衡状态差距达到2.70个百分点,进一步论证了医疗机构浪费型补偿机制。从需方的角度上,一般商品的市场经济中,效用最大化原则将成为影响需求的决定性指标。然而,现实中“看病贵”感觉强烈,甚至带来一定的“看病难”。从卫生总费用中个人现金支出比例来看,我国的个人支出1991-2001年呈现增长趋势,在到达顶峰后的十余年于50.0%左右波动,虽然近年来有所回落,但仍远高于均衡状态的30.0%,个人就医负担一直保持较高的水平。供、需、组织三方失衡状态及形成机制的明确揭示,组织方筹资职能撤退与供方诱导服务增加,医疗费用过快增长导致需方就医费用负担增加有着密切的联系;同时,以均衡为导向,总体筹资何者为宜,如何发展;各方在医疗服务博弈体系内筹资比例应如何调整等问题成为了阻碍我国医疗服务体系由失衡走向均衡的瓶颈,也成为本研究三项关键技术研制的主要目的。(三)解决问题,走向均衡的关键技术研制当博弈体系中供、需、组织三方由失衡走向均衡需要各方功能的实现,以达到利益关系协调发展的制度均衡状态,而这种状态的实现需要明确几个关键点。研究通过研制三项关键技术,从外部干预措施、医疗服务体系总体筹资以及内部各方均衡构成等方面对下一步研制扭转失衡策略思路提供了有力支撑。1、由失衡走向均衡的关键技术一:联立方程模型论证财政投入萎缩与医疗费用增长的关系研究基于1991-2008年全国及32省(自治区、直辖市)相关数据信息,通过数据平稳性检验,使用赤池与施瓦茨(Akaike Schwarz)信息准则确定政府财政投入萎缩对医疗费用增长的滞后期数为1。运用eview软件,构建了联立方程混合模型:其中,Yt:业务收入在t年的增长量;Xt:t年的财政投入萎缩额:Bt:t年药品与医疗服务净收益差距的年定基比;It:t年商品零售价格指数与中西药及医疗用品价格指数比值的定基比;Pt:t年诊疗人次;Qt:t年次均费用;Et:t年卫生总费用中个人支出的费用;YSt:t年业务收入总量;Gt:t年GDP数值;Mt:药品收入;Mt’:药品支出:Nt:医疗收入:Nt’:医疗支出。应用联立方程混合模型的建模方法得出净收入与毛收入关系模型如下:Yt=249.3845+17.0330Xt-13.0075Xt-1变换为:Yt=249.3845+4.0255Xt+13.0075(Xt-Xt-1)当t年的政府财政投入萎缩缺口大于t-1年的缺口时,即XtXt-1财政投入萎缩状况恶化时,财政投入萎缩对业务收入增长的作用会被进一步放大,即政府财政投入萎缩一元钱会造成医疗机构诱导服务使业务收入增长大于4.0255元钱,可到5-7元钱,甚至更大。而当政府筹资职能完善的情况下,则浪费将减轻。2、关键技术二:基于Panel Data Model的总体筹资水平研究以筹资公平性优于中国的113个样本国家2000-2006年的数据信息,完成数据域范围的界定,同时考虑横断面和时序变量及其交互作用,坚持“模型拟合优度”、“统计显著性”和“与专业相符性”的原则,应用Panel Data建模方法,模拟并确定了卫生总费用与经济发展、健康状况、政府筹资等影响因素之间的数学模型:H=1.4157+0.0000282×GDP+0.1759×O+0.03770×EXLH:卫生总费用占GDP比例;GDP:人均GDP;O:政府对卫生支出占财政总支出比例;EXL:期望寿命。模型提示,2020年我国卫生筹资总量占GDP比例参考区间为[5.89%,7.41%]。在保证卫生筹资总量的基础上,要保证卫生筹资增长水平能够纳入社会经济发展能够承受范围,又能确保医疗卫生享受社会经济发展的平均利润,卫生筹资总量在达到适宜水平后,其适宜增长速度应确定为:按上年国内生产总值(换算为当年价格GDP)同步增长保证全国卫生筹资总量占国内生产总值(GDP)的比重处于稳定的水平。3、关键技术三:基于panel data建模的均衡状态下各方筹资比例研究利用WHO 2000年世界卫生报告中卫生绩效优于中国的113个国家的2000-2006年相关信息作为数据来源,以个人卫生筹资比例为因变量,以人均GDP、政府对卫生投入占财政总投入比例和五岁以下儿童死亡率作为自变量,拟合如下多元回归(Multiple Regression)方程:D=42.1615-0.0000454×GDP-0.7534×O+0.2403×MFD:个人卫生筹资比例;GDP:人均GDP:O:政府对卫生支出占财政总支出比例MF:五岁以下儿童死亡率通过对我国2020年各因变量指标的预测,模拟出个人卫生筹资的推荐比例为31.34%-37.55%。以我国现有经济发展速度,推荐到2020年实现个人筹资比例逐步减少,适宜推荐比例应为30%。结合近10年来社会支出占卫生总费用的比重(维持在24.1-34.9%),推荐维持社会支出占卫生总费用30%的比重不变,逐步将政府支出比重增加到40%。(四)扭转失衡状态,实现均衡的优化策略研究我国医改当前的失衡状态,拟走向的均衡状态,以及两者之间差距已经明确,为达成各方行为的均衡状态,首先在确保卫生总费用与GDP比例关系基础上,保持适宜总量,协调财政、社会和个人适宜比例基础上,需要确保医疗费用与社会经济同步发展。前述的关键技术研究提示,卫生总费用占GDP比例为5.5%,卫生总费用中政府、社会和个人的筹资构成以4:3:3为宜。但是,这个最终的发展均衡点的实现肯定不是一蹴而就的,本研究认为这个实现应该分两步走:(1)开始的3-5年内,保持卫生总费用的占GDP比例逐步增长至5.%,同时逐步调整政府、社会与个人的比例构成,第五年末实现达成4:3:3;(2)到2020年,进一步提升卫生总费用占GDP比例,逐步到5.5%,期间三方比例维持不变。当然,上述适合我国国情的医疗卫生与社会均衡发展的指标达成,尤其是费用总量的有效控制离不开“总额预算”思路。在“总额预算”控制医疗费用(或医疗机构业务收入)总量及容许增长幅度基础上,根据关键技术一,为扭转供方浪费型补偿机制,减轻需方就医负担,可以通过完善组织方筹资职能以及改革支付方式的等提高供方医疗机构净收入的方法来解决,从而演化出三条途径,以实现理顺医疗机构补偿机制、一揽子解决供、需、组织三方问题、从失衡走向均衡的最终医改策略目的:第一条途径,是在总额预算基础上,通过完善财政筹资职能来达成目的。按照净收入与业务收入之间1:4.03的关系,若1991年财政即承担起筹资职责(对卫生投入占财政支出的8%),则19年来只需追加投入10674.3亿元,即可实现高达21348.7-43017.6亿元医疗费用的节省,百姓费用负担由此下降34.2-68.9%。单年不到2000亿元的追加投入总量,以及总额预算下齐同GDP增长机制均提示,追加的财政投入完全是政府可以承受的。当然,从财政筹资入手,总额预算基础上,尚需支付方式改革,以针对性解决效率低下、高额医疗费用风险以及医疗机构缺乏主动控费意识等潜在问题。第二条途径,是在总额预算基础上,如果仍然保留现行的按项目付费,则可通过合理化现行扭曲的收费标准来实现目标。该策略思路上海市于1994年开始执行的《医疗费用“总量控制、结构调整”政策》用实践做出了证明,政策实施前后近30年医疗费用从政策实施前的年均32.8%高速增长骤降至实施期间的12.5%,略低于期间GDP增长(14.7%),纳医疗费用在社会可承受范围之内,十年间为社会减少了2161.6亿元医疗费用负担,控费效果远超全国和同类城市平均水平。第三条途径,则是在总额预算基础上,直接变“按项目付费”为“按服务单元付费”。通过对业务收入总额和就诊单元如每次门急诊和住院床日收费实行定额,且规定结余留用,迫使医疗机构主动降低成本而提高其业务收入收益率,达到理顺补偿机制、减少浪费、一揽子解决问题的目的。(五)我国医改从失衡走向均衡的系统动力学模拟研究基于失衡动态模型,通过明确策略思路对应的干预措施及其针对关键要素的影响,基于卫生部全国卫生财务年报资料、中国卫生统计年鉴,以及2008年上海市、山东省、江苏省12县(市)11577户37054人的入户调查数据等资料信息,应用系统动力学建模工具,借用Vensim软件,建立策略干预的SD模型;最后,明确政策干预的靶点,明确干预年份和起始点,运用SD建模方法对时间序列数据、增量、存量进行分析与模拟方法,进行模型的初始化运行和政策干预模拟,仿真动态模拟政策干预的效果。1、研制的策略思路能够解决突出问题,走向均衡(1)从政府筹资职能入手能够走向均衡:以1991年起政府实现对卫生事业投入占财政总支出8%的承诺为例供方:医疗机构。当前医疗机构收益率仅为5.0%左右,低于社会平均利润水平,而其自收自支的单位性质又促使其通过更多的浪费增加总收入,也即造成了当前医院的浪费型补偿机制。通过提高政府财政投入(以占财政支出8.0%为例),于2011年左右可以至少达到社会较低的利润水平,既保证医疗机构的基本发展又维护了其提供社会公共服务产品的福利性质,实现医疗机构利润水平的均衡。组织方:政府。随着政府对卫生财政投入比例由5.5%增长至8.0%,医疗费用中过快增长的部分可以得到有效的控制,从而将医疗费用,即医疗机构的业务收入控制在合理的范围之内。同时,如果政府可以兑现对卫生的投入占财政总支出8.0%的承诺,至2014年左右,我国的医疗费用便可以实现合理增长。到2015年开始,通过完善政府筹资职能已经可以将卫生总费用中政府支出比例的失衡与均衡间的差距完全扭转;同样的,医疗机构收益率中失衡与均衡的差距则在2011年即可被完全扭转。需方:百姓。随着政府投入增加力度的提高(由占财政总支出5.5%提高至8.0%),卫生总费用中个人支出比例的下降幅度也在提升,其中以政府卫生投入占财政总支出8.0%为例,在2015年左右,卫生总费用中个人支出达到30.0%水平,卫生总费用中个人支出比例中的失衡与均衡差距被完全扭转,也验证了在Panel Data模型中对于均衡状态下卫生总费用个人支出比例30.0%的假设。(2)从改革支付方式入手亦能走向均衡:以1991年起支付方式的改变或收费标准调整为例供方:医疗机构。由于本次SD模型模拟改革支付方式,将医疗机构收益率从全行业较低利润率到平均利润率变动,因此符合既保证医疗机构享受全行业平均利润水平,良性发展的需求,又不超过最高利润水平,保持其提供一定公共服务产品的社会公益性责任,呈现均衡状态。组织方:政府。通过改革支付方式,即使仅提高到全行业的平均利润率水平,其完善政府职能及基本功能的效能仍然是巨大的,1999年前后便能实现政府支出占卫生总费用40.0%的均衡状态。需方:百姓。随着改革支付方式后医院收益率的逐步提升,卫生总费用中个人支出比例的下降幅度也在提升,其中以提高收益率至13.5%为例,在1993年左右,卫生总费用中个人支出即达到30.0%水平,实现卫生总费用中个人支出比例的均衡。虽然在1995-1999年间出现波动,但分析是期间卫生总费用中社会部分出现较大幅度下降造成,因此,与增加政府投入的干预措施相比,改革支付方式对于降低个人就医负担效果的实现提前了近15年。2、各方均衡行为的达成也必须依赖研究推荐的策略干预力度(反推)政策干预年为2012年,政府卫生支出占财政总支出比例为7.63%的时候,2018年卫生总费用中个人支出比例恰好达到30.0%。如果,单纯改革支付方式,改革支付方式政策干预年为2012年,当医疗机构收益率为7.30%的时候,2018年卫生总费用中个人支出比例恰好达到30.0%。3、基于系统动力学模型,实现了治本策略效果比较及择优由于单纯的增加政府财政投入并不能改变当前按项目收费的支付方式,固有的浪费型补偿机制仍存漏洞,因此在同等条件下,支付方式改革比单纯完善政府筹资职能将在更早的年份实现三方利益的趋同,即博弈体系的制度均衡状态,因此,课题组推荐中国医改尝试改革支付方式作为突破口思路。4、动态模拟科学回答了新医改趋势下,我国医改的社会均衡状态能否达成研究将2009年与2010年我国卫生支出占财政总支出的实际比例(分别为4.40%与5.23%)通过转换纳入SD模型进行模拟后发现,如若按当前的投入力度发展,到2020年前,仅医疗费用与GDP协同发展可以达到要求,医疗机构收益率、百姓家庭灾难性卫生支出发生率的变化都难以达到均衡,即体系的整体均衡状态仍然难以实现。四、研究中的主要创新与不足之处(一)理论创新——明确医改方向1、定性定量界定了我国医疗卫生改革中的社会均衡状态研究基于博弈及均衡有关经典理论,综合运用文献归纳分析、线性回归、对照分析,以及Panel data数学模型构建等系列具体方法,定性定量界定了我国医改中的社会均衡状态(点),为进展缓慢的我国医改应何去何从,指明了科学的方向;可以量化的各方均衡行为状态,为我国医改实践协调各方行为,化解主要矛盾提供了量化的、可操作考核的行为标准。2、比照均衡状态,定性定量明确了我国医改的失衡状态及严重程度定性定量明确了我国医改的失衡状态及各方行为的偏差,量化精确计算的失衡行为与均衡行为之间的量化差距,为研制政策措施,针对性弥补各方行为差距,促使我国失衡走向均衡提供了科学的依据;同时,为现有医改策略或措施是否针对弥补差距,促使各方达到行为协调的均衡状态提供了量化的、可操作考核依据。(二)集成创新——方法学探索1、以博弈论为指导,集成多种数学建模方法求解均衡联立方程模型的构建,科学计算了医疗费用与医疗、医药、高新技术、医院、财政和物价等要素之间的定量关系,提示了从经济学角度科学把握医疗机构净收入和毛收入关系入手,增加财政投入亦或改变收费标准等其他有效提高医疗机构净收入的一切手段均可以显著降低医疗费用(1:4.03),求得我国医改就此打破失衡博弈机制,从失衡走向均衡。卫生总费用中政府、个人、百姓三方适宜构成的明确,针对性回答了医改理论研究与改革实践中亟需解决的关键技术难题:医改实践中“政府财政到底应该投入多少才能解决医改突出问题”,“百姓支付到底应该达到多少才不会感受到看病贵”。为我国医改实践,尤其是走向均衡策略的研制,明确个人、社会、政府三方责任及长效维持机制提供了依据。卫生总费用与经济发展、健康状况、政府筹资等影响因素之间的数学模型,科学明确了适合我国国情的卫生总费用占GDP的适宜比例,针对性回答了医改理论研究与改革实践中亟需解决的关键技术难题:医改实践中“何为符合中国国情的卫生总费用及其增速”、“医疗卫生与社会经济发展之间博弈均衡状态如何”。为科学把握社会经济发展与医疗卫生事业协调发展关系提供了依据。2、系统动力学集成多项关键技术理论,动态展示失衡走向均衡本研究系统动力学建模首次实现了对我国医改失衡状态的现实动态模拟,动态仿真了各方行为演变及趋于失衡的动态形成机制,量化呈现了失衡的自然演变过程及发展趋势,为我国医改实践中,政策制定者与研究者深入分析当前突出问题,及各方博弈关系,提供了科学的模型工具,为针对关键要素,研制策略干预模型奠定了坚实的理论基础。(三)应用创新——理论研究为实践导航本研究的策略思路以解决当前突出的问题,理顺各方博弈机制,消除主要矛盾为目的,为当前进展缓慢的我国医改实践提供了实现突破的科学理论依据,为我国医改实践最终实现“建立基本医疗服务制度”的政府医改目标提供了阶段性政策参考。(四)研究的不足之处研究秉承科学研究思路,合理的研究方法和资料来源,准确的分析与测算,并尽量做到定性与定量相结合,研究者和组织者、提供者以及需方意向相结合,以确保研究过程及研究结果的可行、可信以及可操作,但是由于时间有限,(1)虽然对政策干预效果进行了系统动力学模拟,但并未进行策略的可操作性实践检验。如果时间允许,可进行解决策略的实践可操作性方案研制,并通过实践模拟运行对策略的可操作性,尤其是测算结果的可行性进行检验和修正;(2)在均衡求解过程中,受到当前数据可得性的局限,还未能引入更多的医保领域及药品相关指标,如果能将更多的公认指标纳入到我国医疗服务均衡体系中来,则将使测算结果更为可信。以上这些也都应成为本人以及国外同行研究今后进一步研究的方向。


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