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农村地区结核病传播机制及主动发现模式的流行病学研究

王伟炳  
【摘要】: 中国是结核病高负担国家之一,位居全球22个结核病高负担国家第2位。我国的结核病疫情表现为农村高于城市,目前全国大约80%的结核病人来自农村,78%的结核病例收入低于同地区的普通居民。由于流动人口骤增,艾滋病流行,耐药结核病蔓延,贫富差距加剧和以往对结核病控制的忽视等,我国结核病疫情有上升趋势。 近几年来,随着直接面视下短程化疗(directly observed treatment,short-course,DOTS)方案覆盖率的提高,病例发现和治愈率已经得到了明显的进步。然而,我国的结核病防治体系在病例发现、就医可及性和治疗依从性等方面都存在显著的问题。农村结核病人的病例发现比例较低,而得到诊断的农村结核病人就医的及时性较差,病人在就医过程中不仅面临着社会经济条件的障碍,而且卫生系统本身的水平和能力成为病人及时就医的很大障碍。 本研究以江苏和浙江农村两项目县为研究现场,将传统流行病学方法与现代分子生物学技术相结合,对两县研究期间的初治和复治TB病人进行了系统的研究,运用横断面调查方法,对农村地区结核病接触行为进行了分析,对结核病人寻诊途径及障碍进行了研究;同时运用IS6110和MIRU联合分型方法,对农村地区结核病人的基因型进行了描述,并对分离株中的近期感染和复燃的比例进行了研究,对分型成簇性进行了分析;借助社会学和流行病学调查手段,对成簇特征在人群中进行了阐述,从而对结核病在农村的传播模式作出了深入的探讨;在此基础之上,对农村地区的结核病流行现状成因、影响因素进行了分析。对如何控制结核病在中国农村地区的进一步传播,以及主动发现模式的有效性和可行性进行了研究。主要方法和结果如下: 1.运用横断面研究和病例对照分析方法,对两县一年内在结防所诊断的新发肺结核病人进行了研究。在557研究对象中,出现首发症状后,13.3%在直接至县结防所就诊;31.4%至村卫生室;51.2%直接至乡镇卫生院或县医院就诊。在首诊医院,病人被推荐至高级别医院或县结防所的比例在县级医院最高(76.9%),在村卫生室最低(51.4%)。从首诊到获得结核病诊断最快捷的途径是直接至县结防所就诊,只发生1天(中位数)的提供者延误。随着寻医途经中病人经历的机构数的增多,提供者延误有延长的趋势。 2.选择德清县作为本次研究的现场,整群抽取德清县的下舍、筏头和徐家庄三个乡镇的所有居民作为筛查对象,在2005年1月-2005年7月,以咳嗽、咳痰≥3周或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者作为筛查阳性对象,共进行三次结核病主动筛查,并按照NTP常规管理程序进行诊断。共筛出新诊断结核病人21人,其中涂阳7人。在7个月内,随着筛查次数的增加,病人检出率降低,在既往发现工作较差的筏头,获得较高的检出率。研究中平均每发现一名新病人花费成本1096元。本筛查适合在经济较发达、结核病防治基础较差的农村地区,有组织地开展。 3.以医院结核病人密切接触者为研究对象,以接触者调查为筛查手段,以1:10000稀释的PPD为筛查试验工具,对于筛查PPD阳性的人群,按照NTP常规管理程序进行诊断。结果平均每病例调查到2.5名密切接触者。涂阳病例的密切接触者中PPD结果的阳性率为44.2%,涂阴病例的密切接触者PPD结果阳性率为41.7%。密切接触者中有10人最后发展为肺结核病人,发病率为1.8%。CI每发现一名新病人需要投入直接成本为1432元。 4.运用横断面调查和定性研究方法,对于结防所诊断的结核病人的密切接触行为进行研究。定量研究对象包括2004年4月到2005年12月在德清县和灌云县县结核病防治所登记的所有结核病人及其接触者。在两县共选取病人24名和密切接触者6名进行个人深入访谈;在德清县进行了4组医务人员焦点组访谈。定量分析结果显示接触者—病人关系和年龄与PPD(purified protein derivative)结果有关,显示接触密切程度与感染仍然存在一定联系,在接触者的管理过程中,关系密切的对象应作为重点人群。同时,定性研究结果也提示,夫妻和父母子女(媳妇或公婆)之间的接触应该重点关注,在接触者筛查过程中,以上关系通常应成为优先考虑的筛查对象。 5.通过描述性研究方法,运用RFLP或MIRU作为分子标志,以培养阳性病人的结核杆菌分离株为研究对象,描述研究现场结核分枝杆菌基因型的分布,以及基因型的成簇特征。所有210例对象中(培养阳性肺结核病人),179(86.9%)来自不同基因型的M.TB的感染(具有唯一的基因型),而其它27个对象(13.1%)的分离株构成了12个簇(簇内具有相同的基因型),每个簇包含2-4名病人的分离株。两地近期感染所致比例的最小估计为7.3%,其中德清8.2%,灌云6.4%。单因素和多因素Logstic回归分析结果都显示了MDR-TB和基因分型成簇的关系,但未显示其他特征与成簇的关系,MDR-TB成簇的可能是非MDR-TB病人的2.779(1.105-6.984)倍(P<0.05)。 6.运用流行病学调查和社会学个案研究方法,对于成簇病人进行再次随访调查,调查分组进行,以簇为单位。调查中,收集簇内成员之间的关系、接触方式和场所、接触时间等信息,同时对可能相互传播的环境进行了调查。结果发现,大部分的簇中都能找到流行病联系的证据,而在部分的簇中,则找不到相似的流行病学证据,显示了农村地区偶然接触对结核病传播的重大影响。此外,流动性大的人群更易于成为源病例。


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