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颞底经天幕经岩入路在岩斜区手术中的解剖及临床应用研究

施炜  
【摘要】: 第一部分岩斜区的显微解剖研究 目的:对颞骨外表面、岩斜区及岩骨内部重要骨性结构进行解剖学研究,探索各重要解剖结构的定位方法,为开展颞底经天幕经岩手术入路提供解剖基础。 方法:干性成人漂白颅骨标本10例(20侧)。观察测量颞骨外表面外耳孔、颞骨颧突起始部、顶乳突缝前角、乳突上嵴等结构之间的距离,观察测量岩斜区特征性骨性结构破裂孔、弓状隆起最高点、岩斜裂、三又神经半月节压迹、内耳孔等结构之间的距离。测量岩骨内部上半规管、后半规管,总脚、耳蜗,面神经迷路段、鼓室部之间的距离。 结果:外耳孔前缘至颧弓根处平均距离为13.80±1.33mm,上缘至其上方骨性隆起的距离为6.18±1.20 mm,后缘至项乳缝前角的距离为26.18±3.90mm。破裂孔外缘至弓状隆起最高点距离为32.74±1.79mm,至三又神经岩尖压迹中心距离为6.62±1.66 mm。面神经管裂孔至弓状隆起最高点的距离为14.15±2.93mm,至岩骨嵴的距离为11.79±1.00 mm。内耳孔后缘至弓状隆起最高点的距离为14.56±3.48 mm。内听道位于弓状隆起和岩浅大神经央角平分线上(或弓状隆起成60°),或与岩骨嵴的长轴成约45°。内听道上壁口至底距离为8.28±1.64 mm。岩骨内结构总脚至内听道口后缘距离为9.30±0.58mm,耳蜗底圈至岩骨嵴距离为8.00±1.07mm,后半规管上肢中点至岩骨嵴距离为4.30±0.60mm。颈动脉管上缘至岩骨嵴距离为10.47±1.34 mm。 结论:通过外耳孔与颧弓根、外耳孔上方的骨性隆起及顶乳突缝前角之间的距离来定位外耳孔以免损伤。乳突上嵴后端隆起部的后方约1cm处可定位横窦乙状窦转角的部位。为了避免损伤膝状神经节和面神经膝部,在颞底经天幕经岩入路中将面神经管裂口作为岩骨前表面硬膜剥除的前界,剥除的范围为距岩骨嵴10mm以内。磨除颈动脉管和耳蜗上方的岩骨时,磨除的深度分别不能超过10mm和8mm;磨处外侧部半规管区域的岩嵴时,磨除深度控制在4mm之内。 第二部分Labbé静脉的显微解剖和CT静脉造影对Labbé静脉位置判断的研究 目的:研究后颞部Labbé静脉的解剖形态和位置。探讨通过CT静脉造影(CTV)的方法来判断Labbé静脉的形态和位置,为术前决定是否适合应用颞底经天幕经岩手术入路提供帮助。 方法:成人湿头颅标本共10例(20侧)。观察头颅标本Labbé静脉形态,测量其与静脉窦角(横窦乙状窦岩上窦交界,STP)的距离。5例志愿者和7例岩斜肿瘤患者术前行CTV检查,测量CTV中Labbé静脉汇入静脉窦点与STP之间的距离,然后根据术中实际观察测量到的Labbé静脉形态和位置来验证CTV对Labbé静脉位置判断的准确程度。 结果:20侧Labbé静脉可分为单根型、双根型和多根型三种类型,1侧Labbé静脉缺如。单根型Labbé静脉占40%,双根型占35%,多根型占20%。Labbé静脉静脉窦汇入点和STP的距离平均距离为22.91±8.09mm。Labbé静脉汇入点和STP的距离小于10mm(前置型)的共2例,占10%。术前CTV所显示的Labbé静脉形态与术中实际观察Labbé静脉的形态完全一致。CTV中测量Labbé静脉汇入点至STP的距离和术中实际测量距离基本一致,无显著差异。 结论:Labbé静脉的解剖形态及其回流到静脉窦的位置是决定颞底经天幕经岩入路术中颞叶能否牵开的关键因素,对于Labbé静脉前位引流这种类型不适合应用颞底经天幕经岩手术入路。相对于MRV和DSA,CTV检查可以术前更方便准确的判断Labbé静脉位置。岩斜区肿瘤的患者术前有必要进行CTV检查以明确Labbé静脉的位置,从而决定是否适合运用颞底经天幕经岩手术入路。底经天幕经岩入路对岩斜区结构的暴露改善情况。对术后头颅标本进行CT颅底超薄扫描,比较两种手术入路在暴露内听道下方、中脑腹侧中点时所需对颞叶牵拉的程度。 结果:以内听道为中心分中间部、内侧部、外侧部来磨除岩骨。中间部内听道上方的岩骨磨除深度5mm见内听道上壁,磨除长度8mm后可暴露到内听道底。内侧部岩骨嵴向前方磨除宽度10.47±1.34mm及8.00±1.07mm可分别暴露岩骨颈内动脉水平段和耳蜗。内侧部后半规管距离岩嵴最近的距离为4.30±0.60mm,总脚距离内听道后缘的距离为9.30±0.58mm,磨除总脚与内听道后缘之间的骨质深度约5mm后接近内听道底部。通过磨除适当范围的岩骨,颞底经天幕经岩入路可以暴露出外展神经进入Doller's孔部;面听神经及伴随的小脑前下动脉襻进入内听道口的部位;内听道口周围和岩斜裂周围的岩骨。颞底经岩经天幕入路磨除内听道上唇和其上方岩嵴后,暴露内听道下方岩骨只需要抬起颞底24.5±4.59°;颞底经天幕经岩入路磨除内侧部岩骨后,对于中脑腹侧中点的暴露几乎可以不用抬起颞底就能观察到。 结论:颞底经天幕入路中对于多数岩骨后颅窝面的观察仍然受到阻挡。颞底经天幕经岩入路从硬膜下磨除适度范围的岩骨可以明显改善对岩骨后颅窝面及邻近结构的暴露,并减少对颞底的牵拉。以内听道为中心,将岩骨磨除区域分为中间部、内侧部和外侧部三个区域。中间部分安全磨除范围长度为8mm,深度为5mm,宽度为5mm(内听道底为2mm);内侧部分磨除范围深度为10mm(靠近内听道前壁的深度在8mm以内),长度为15mm;外侧部分磨除的范围在以内听道、弓状隆起、总脚与内耳口之间岩嵴为三条边的近似三角形区域中,长度为9mm,深度为5mm,磨除三角形区域以外的岩骨时深度不能超过4mm。 第四部分应用颞底经天幕经岩入路切除岩斜区脑膜瘤 目的:在对岩斜区结构显微解剖研究的基础上,临床运用颞底经天幕经岩手术入路治疗该区域的脑膜瘤,探讨这一手术入路对岩斜区脑膜瘤手术切除的优点和注意点。 方法:从2002年4月至2006年2月间收治岩斜区(骑跨中后颅窝)脑膜瘤和三叉神经鞘瘤21例,分别运用颞底经天幕和颞底给天幕经岩入路手术进行肿瘤切除,重点对比分析两种手术入路对岩斜脑膜瘤的治疗效果。 结果:7例三叉神经神经鞘瘤采用颞底经天幕手术入路均获肿瘤全切除,手术全切除率100%。14例脑膜瘤中采用颞底经天幕“经岩”手术入路4例均达到SimpsonⅠ类全切除,采用未磨除岩骨的颞底经天幕手术入路9例中无1例取得SimpsonⅠ类全切除,取得SimpsonⅡ令切除的6例,肿瘤次全切除3例,分别占采用该手术入路的66.7%和33.3%。19例患者获得随访,7例三叉神经鞘瘤术后恢复良好,遗留面部麻木1例(占14%),经常性角膜炎1例(占14%)。12例脑膜瘤患者中,运用颞底经天幕经岩手术4例患者术后均恢复良好,现都生活自理且已重新工作,遗留面部麻木和复视1例;运用颞底经天幕入路手术患者1例于术后13个月时出现严重肺部感染最后死亡(占8.3%),1例一侧肢体肌力差行走不便(占8.3%),其余患者均生活基本正常。 结论:颞底经天幕入路中由于岩嵴的阻挡使得对岩骨后颅窝面等部位暴露仍然存在死角,采用颞底经天幕经岩入路通过在岩骨安全区域中适当磨除岩骨,消除了岩嵴对岩斜脑膜瘤基底“帽檐样”阻挡,在直视下铲除肿瘤基底,达到SimpsonⅠ类全切除,运用该手术入路术后并发症少,手术效果满意。


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