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肝脏部分切除术丙泊酚瑞芬太尼靶控输注的临床应用研究

李敏  
【摘要】: 第一部分 肝脏部分切除术丙泊酚靶控输注的临床应用研究 【目的】本研究通过对丙泊酚靶控输注复合硬膜外阻滞的临床效应观察和BIS、AAI、丙泊酚效应室浓度(EC)对患者意识消失和清醒概率预测的比较,以及Diprifusor TCI系统执行情况的研究,探讨丙泊酚靶控输注静脉全麻复合硬膜外阻滞用于肝癌行肝脏部分切除术的合理应用。 【方法】随机选择24例ASAⅠ-Ⅱ级,18-65岁,无听力障碍、无中枢神经系统疾病、无肾功能障碍、近期未服用精神类药物、择期手术患者,根据手术种类的不同分为两组:C组(对照组,n=12)行普外科上腹部手术;H组(肝脏手术组,n=12)行肝脏部分切除术。两组患者均以芬太尼4ug/kg、丙泊酚3ug/ml血浆靶控输注诱导,麻醉维持予3ug/ml丙泊酚靶控输注静脉全麻复合硬膜外阻滞方式。记录意识消失时间、清醒时间,观察并记录麻醉期间HR、MAP、BIS、AAI及丙泊酚血浆、效应室浓度变化。用logistic回归分析丙泊酚效应室浓度、BIS、AAI与意识消失、清醒的概率反应关系。患者于意识消失、靶控输注后10min、20min、30min、60min、90min、120min、清醒时抽取桡动脉血2ml,用反相高效液相色谱-荧光检测法测定丙泊酚的血药浓度,计算每例患者的执行误差(PE)、执行误差中位数(MDPE)、执行误差绝对值中位数(MDAPE)、摆动度(wobble),用以评价Diprifusor TCI系统执行情况。 【结果】(1)两组患者除H组ALT明显高于C组(P<0.05)外,术前一般情况及其它试验室指标均没有显著性差异。H组患者的child-puge分级均为A级。两组之间麻醉时间、补液量、出血量、输血量无显著性差异。(2)C、H组患者意识消失时间分别为3.9±1.20min、2.6±1.26min,H组明显短于C组(P<0.05)。C、H组患者清醒时间分别为16.1±4.09min、21.33±8.66min,两组之间没有显著性差异。(3)C、H组患者意识消失的丙泊酚效应室EC_(50)分别为1.95ug/ml、1.61ug/ml,C组大于H组(P<0.05);C、H组患者意识消失的BIS_(50)分别为66.99、72.05,C组小于H组(P<0.05);C、H组患者意识消失的AAI_(50)分别为39.45、38.97,两组之间没有显著性差异。C、H组患者清醒的丙泊酚效应室EC_(50)分别为1.28ug/ml、1.11ug/ml,C组大于H组(P<0.05);C、H组患者清醒的BIS_(50)分别为76.31、76.00,两组之间没有显著性差异。C、H组患清醒的AAI_(50)分别为69.50、72.80,两组之间没有显著性差异。两组患者丙泊酚效应室浓度和BIS在预测意识消失概率发生的情况有显著性差异(P<0.05),而两组患者丙泊酚效应室浓度在预测清醒概率的发生具有显著性差异(P<0.05)。(4)两组患者意识消失、麻醉中、清醒时的HR、MAP、BIS、AAI比较没有显著性差异。术中C、H组BIS分别维持于43.5±6.26、45.5±8.71,AAI分别维持于19.6±9.11、17.1±5.55。(5)两组患者之间MDPE、MDAPE、wobble比较无显著性差异。本研究Diprifosor TCI系统的执行误差(PE)、执行误差中位数(MDPE)、执行误差绝对值中位数(MDAPE)、摆动度(wobble)分别为15.43%、11.93%、17.89%、13.09%。本研究丙泊酚TCI系统的偏离度较小,精密度较高,能维持较为稳定的血药浓度。 【结论】(1)肝癌行肝脏部分切除术患者对靶控输注丙泊酚的中枢抑制作用更为敏感,该类手术患者在丙泊酚效应室浓度和BIS预测意识消失、清醒概率发生的敏感性与非肝脏手术患者存在差异。(2)丙泊酚靶控输注静脉全麻复合硬膜外阻滞用于肝脏部分切除术,麻醉过程平顺,能提供合适的麻醉深度,对合适的患者是良好的选择。(3)Diprifusor TCI系统能安全有效地用于硬膜外阻滞复合丙泊酚静脉全麻,能维持稳定的血药浓度,满足临床麻醉的需要。 第二部分 肝脏部分切除术丙泊酚瑞芬太尼靶控输注的临床应用研究 【目的】本研究旨在用Base Primea静脉输注系统,将硬膜外阻滞复合丙泊酚/瑞芬太尼靶控输注静脉全麻用于肝癌行肝脏部分切除术,研究两药靶控输注的临床效应变化及靶控输注系统的执行情况,以期获得两药联合靶控输注复合硬膜外阻滞在该类患者临床麻醉的合理应用。 【方法】随机选择36例ASAⅠ-Ⅱ级,18-65岁,无听力障碍、无中枢神经系统疾病、无肾功能障碍、近期未服用精神类药物、择期行肝脏部分切除术患者,根据瑞芬太尼靶浓度的不同分组,R1组:瑞芬太尼靶浓度2ng/ml;R2组:瑞芬太尼靶浓度4ng/ml;R3组:瑞芬太尼靶浓度6ng/ml,每组各12例。丙泊酚、瑞芬太尼TCI分别采用Marsh、Minto的药代学参数。三组患者均在静脉全麻复合硬膜外阻滞下完成手术,丙泊酚的血浆靶控浓度为3μg/ml,按照各自的分组给予瑞芬太尼靶控输注至手术结束,术后硬膜外镇痛。记录意识消失时间、清醒时间,观察并记录麻醉期间HR、MAP、BIS、AAI以及丙泊酚、瑞芬太尼血浆、效应室浓度变化,随访患者围术期的不良反应。抽取桡动脉血2.5ml分别用反相高效液相色谱—荧光检测法、液质联用分析法(LC-MS/MS)测定意识消失、靶控输注后10min、20min、30min、60min、90min、120min、清醒时的丙泊酚及瑞芬太尼血药浓度,采用执行误差(PE)、执行误差中位数(MDPE)、执行误差绝对值中位数(MDAPE)、摆动度(wobble)作为评价丙泊酚、瑞芬太尼TCI系统执行情况的指标。 【结果】(1)R1、R2、R3组患者的意识消失时间分别为4.78±1.48min、2.90±min、2.66±1.87min,R1组明显长于R2、R3组(P<0.05),R2、R3组之间比较无显著性差异。插管期间R1、R3的HR、MAP变化更为明显,R2组相对较为平稳,R3组阿托品的使用率明显高于R1、R2组(P<0.05)。三组之间诱导插管时的BIS、AAI比较没有显著性差异。意识消失时的BIS、AAI分别为62.8±11.33、31.89±11.97。(2)三组患者术中丙泊酚靶浓度(Cp_(pro))、效应室浓度(EC_(pro))没有统计学差异。瑞芬太尼靶浓度(Cp_(rem))、效应室浓度(EC_(rem))有统计学差异(P<0.05),R3组高于R1、R2组,R2组也高于R1。术中三组患者HR、MAP、BIS、AAI比较无统计学差异。术中HR、MAP均较基础值有所降低,但都保持临床正常范围,BIS、AAI基本维持于41.7±10.74、16.19±6.71。(3)R1、R2、R3组患者清醒时间分别为15.63±6.84min、17.40±7.50min、20.89±9.87min,三组之间比较无显著性差异。清醒时的HR、MAP、BIS、AAI比较显著性差异,清醒时的BIS、AAI为80.9±9、68.67±17.36。(4)本研究丙泊酚TCI系统的PE、MDPE、MDAPE、wobble分别为23.83%、20.95%、24.93%、10.80%,测定的丙泊酚血药浓度存在高于预测值的误差和不精确性。瑞芬太尼TCI系统的PE、MDPE、MDAPE、wobble分别为-4.87%、-5.15%、21.29%、14.34%,测定的瑞芬太尼浓度存在低于设定值的误差和不精确性。两药的TCI系统均能维持较为稳定的血药浓度且误差均在临床可接受范围内。 【结论】(1)丙泊酚3ug/ml、瑞芬太尼4ng/ml血浆靶控输注用于肝脏部分切除术患者全麻复合硬膜外阻滞的麻醉诱导和维持,麻醉过程平顺,麻醉深度合适,术后配合良好的硬膜外镇痛,对合适的患者是良好的麻醉方式。(2)丙泊酚、瑞芬太尼TCI系统用于硬膜外阻滞复合静脉全麻的肝脏部分切除术患者,能提供合适的麻醉深度,尽管两药的实测浓度与设定靶浓度均存在误差,但误差均在临床可接受范围,丙泊酚、瑞芬太尼联合靶控输注系统能安全有效地用于硬膜外阻滞复合静脉全麻的肝脏部分切除术患者。


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