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鼻咽癌的束流调强放疗

李建成  
【摘要】: 1.第一部份束流调强放射治疗的质控研究 照射野特征对静态束流调强放疗绝对剂量验证的影响 摘要:束流调强放疗是一种高度适形和复杂的治疗模式。由于要保证靶区的高剂量适形和正常组织器官受量在耐受量以内,我们必须做准确的剂量验证包括绝对剂量的点剂量和相对剂量的剂量分布。但在计划系统的计算剂量(计划剂量)和验证测量的点剂量(测量剂量)间常有3%—5%的误差。为此我们研究照射野的特征包括总射野数、总子野数、平均野宽度和平均野权重。探讨这些照射野的特征对静态束流调强放疗点剂量验证的影响。我们在美国马里兰大学做了40例调强放疗的剂量验证。经相关分析测量的点剂量偏差和照射野特征的关系,发现总子野数与测量剂量的偏差值存在有统计学意义的相关(相关系数为0.520 p=0.019)。而其它几项无显著相关。这些资料再建立逐步回归方程,发现在测量剂量的偏差值与总子野数间存在正相关,关系为Y=3.98X+0.604(F=6.654,p=0.019)。而测量剂量的偏差值与平均野宽度则存在负相关,关系为Y=3.984X_1-0.777X_2+2.54(F=3.536 p=0.052)。当总子野数超过90个时,测量剂量和计划剂量的偏差值相差均大于4.5。因此我们认为在静态束流调强放疗中,总子野数和平均野宽度对电离室测量法的点剂量验证有影响。进行束流调强放射治疗计划时应尽量减少总子野数。 2第二部份鼻咽癌束流调强放射治疗的剂量学研究 用直接孔径优化技术的鼻咽癌逆向调强治疗计划及鼻咽癌的腮腺剂量学研究 摘要:传统上束流调强放射治疗(Intensity-modulated radiation therapy IMRT)的计划是通过强度的优化。它不易融合多叶光栅的限制,并产生比调强水平更多的子野。一种新的三维逆向计划系统直接孔径优化系统(direct aperture optimization DAO)可允许计划者提前确定每个野的照射孔径数目,对孔径的形状和权重同时进行优化。因此直接孔径优化技术可提供更高效率的计划并保留IMRT的所有特点。鼻咽癌是用3D—CRT和IMRT治疗较有利的肿瘤,所以我们采用美国马里兰大学医学中心参与研发的直接孔径优化三维逆向计划系统(Prowess PantherTM DAO IMRT,Prowess Corporation,USA)来进行鼻咽癌束流调强放射治疗计划的设计。完成鼻咽癌束流调强放射治疗计划大约需40—60分钟,每个计划均用7个野,每个野有7个孔径。所有计划均能达到较好的靶区覆盖,较好的剂量分布和关键组织器官均在安全的剂量范围内。可以认为直接孔径优化技术在晚期鼻咽癌的束流调强放疗计划应用中可用较少的野和孔径做出较好的计划,并相应使直线加速器的治疗时间也大大缩短。由于腮腺在鼻咽癌的束流调强放射治疗中是重要的受益部位,我们也对腮腺的保护计划和增大计划靶区的可行性进行了研究。研究表明当肿瘤靠近腮腺且患侧腮腺不易保护,PTV_(59.4)又覆盖不好时,可做仅保护一侧腮腺的束流调强放疗计划以避免保护了两侧腮腺使生成的计划其它各项指标不满意,或者计划可行,患侧腮腺受到较高剂量仍未获得真正意义的保护。增大腮腺的计划靶区对保护腮腺功能和减少放疗中的不确定因素的影响有利,但前提一定要能保证有较好的靶区覆盖。 3.第三部份鼻咽癌束流调强放射治疗的临床研究 鼻咽癌SMART束流调强放疗技术的临床Ⅰ/Ⅱ期试验 目的:评价同步加量束流调强放射治疗(SMART)应用于鼻咽癌放疗的可行性,近期疗效以及对正常组织的保护和急性毒性反应。 材料和方法:应用SMART束流调强放疗技术治疗鼻咽癌初治患者40例。鼻咽原发灶和上半颈行调强放射治疗,下半颈用颈前切线野放疗,局部淋巴结用9MeV电子线加量。对鼻咽肿瘤靶区(GTV)和临床靶区(CTV)给不同的治疗剂量,原发灶:GTV-T:70Gy/32f/6.4w,2.19Gy/f。CTV1:62Gy/32f/6.4w 1.90Gy/次。CTV2:56Gy/32f/6.4w,1.75Gy/次。淋巴结:GTV-N:70Gy/32f/6.4w。2.19Gy/f。CTV2:56Gy/32f/6.4w,1.75Gy/次。14例Ⅲ期和17例Ⅳ期病人(无N3病人)在放疗前行2次诱导化疗。 结果:各靶区被95%处方剂量曲线覆盖的平均体积百分数均大于99%。肿瘤靶区均匀指数中位1.22(1.11~1.31)。适形指数中位0.82(0.75~0.87)。各重要组织器官均在安全的剂量范围内。全组病人未观察到Ⅳ级的急性毒性反应。疗终CR:29,PR:12。有效率100%。随访的中位随访时间14.3月,死亡1例。原发业复发1例,1年无复发生存率:96.2%,2年无复发生存率,96.2%。骨转移2例,均为Ⅳ期病人。1年无远处转移率:94.8%,2年无远处转移率:94.8%。生存情况:1年生存率:97.5%,2年生存率97.5%。 结论:SMART束流调强放疗技术进一步发挥了束流调强放疗的优势,提高了肿瘤的分次量和剂量,给予周围重要的组织器官较低分次量和安全的总剂量。同时缩短了放疗的时间,有较好的近期疗效。并且其放疗反应是可耐受的。我们认为该方法可在鼻咽癌中推广和使用。 4.第四部份鼻咽癌束流调强放射治疗的相关研究鼻咽癌局部复发的三维适形放射治疗剂量递增试验:临床Ⅰ期前瞻性随机研究 目的:前瞻性研究三维适形放射治疗(Three-dimensional Conformal Radiotherapy 3D-CRT)推量技术对鼻咽癌局部复发的放射治疗剂量递增的可行性和疗效。 材料和方法:1999年8月~2002年8月复旦大学附属肿瘤医院36例鼻咽癌局部复发的病人进入本研究。入组标准:①鼻咽癌放射治疗(68-72 Gy)后鼻咽部肿瘤复发。②放疗结束至复发的间隔至少≥半年。③无颈部淋巴结和远处转移。治疗 方法:先用6MVX线常规放疗50Gy/25次/5周,再用3D-CRT推量。随机分为三组,第一组16Gy(4 Gy/次×4);第二组20Gy(4 Gy/次×5):第三组24Gy(4Gy/次×6)。每组各12例。所有推量放疗均为每周3次。中位随访时间27月(14~44)。 结果:病人能很好地耐受放疗,无Ⅳ级严重的毒性反应发生。放疗急性和晚期并发症各组间无统计学差异(P>0.05)。3年总生存率65%、总局部无进展生存率45%和总远处转移率10%。高剂量第三组(74 Gy)的局部无进展生存率(72%)显著高于第一组和第二组(37%与28%,p=0.047)。三组间3年总远处转移率相似(第一组17%,第二组0%和第三组18%。p=0.35)。三组间3年总生存率也无明显差别(第一组72%,第二组59%,第三组82%,p=0.60)。单因素分析表明颅底受累(p:0.017)和组织学特征(p=0.0006)为有意义的预后因子。 结论:3D-CRT高剂量的推量放疗对鼻咽癌局部复发可提高其局部控制率,毒性反应是可耐受的。推量至74 Gy(常规50 Gy+推量24 Gy)可比较低剂量的方案产生更好的无局部复发生存率。 5.鼻咽癌导致的颅神经麻痹对放射治疗的反应和影响因素 目的:评价影响鼻咽癌导致的颅神经麻痹放疗后恢复的因素,恢复的类型和时间。 材料和方法:伴有颅神经受累的鼻咽病人93例。所有病人均用钴60γ或6MVX线行外照射每次2Gy至69—84Gy。治疗中评价颅神经的恢复时间,相关研究因素为年龄、性别、分期、组织学、受累颅神经的发病率和累及部位。颅神经麻痹时间,恢复时间等,并用单因素和多因素分析。 结果:颅神经麻痹常见于三叉神经(Ⅴ)(38%)、外展神经(Ⅵ)(26%)和舌下神经(Ⅶ)(11%),它们占了总数的75%。颅神经麻痹放疗后恢复时间差别很大且可延至放疗后。大部分病人都有改善。完全恢复,部分恢复和不变分别为51%,19%和30%。6个月后可进一步的改善至58%,17%和25%。三叉神经(Ⅴ),外展神经(Ⅵ)和舌下神经(Ⅶ)占了不变的总数的75%。恢复很好的为视神经(Ⅱ),舌咽神经(Ⅳ)和副神经(Ⅺ)(100%,100%and 87%),滑车神经(Ⅳ),面神经(Ⅶ)和舌下神经(Ⅻ)分别有67%,60%和40%不变。单因素分析表明,放疗后和颅神经功能恢复有关的因素为治疗前颅神经麻痹的病程(p=0.002)、治疗中颅神经麻痹开始改善的时间(p=0.041)和临床肿瘤完全消退的放疗剂量(p=0.037)。其它各项指标年龄、性别和肿瘤因素T分期、N分期、组织学、前后组颅神经麻痹和颅底受累与颅神经麻痹的恢复无明显关系。Logistic回归模型多因素分析仅证实治疗前颅神经麻痹的病程与放疗后颅神经麻痹恢复有关(β值=0.037,X~2=6.259,p=0.015),治疗前颅神经麻痹的病程小于3个月的比大于3个月的有很好的颅神经麻痹恢复。 结论:根据我们的研究,大部分鼻咽癌导致的颅神经麻痹病人对放疗都有改善。恢复的情况各个颅神经不同且可延至放疗后。提示随访中仍要密切观察。恢复差的主要与颅神经麻痹的病程有关,长时间的颅神经受压可能己导致其不可恢复。易恢复的与肿瘤的快速退缩和症状改善有关,表明肿瘤对治疗反应好能尽快解除压迫。


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