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三省唐氏综合征干预效果及经济学评价

韩鹏  
【摘要】: 研究背景 唐氏综合征(Down's syndrome,DS),又名21-三体综合征或先天愚型,是一种常见染色体疾病,迄今医学上没有根治的办法。预防唐氏综合征发生的措施主要在预防或减少患儿的出生。产前早期筛查、早期诊断,及时终止妊娠,是有效避免患儿出生的重要方法。对唐氏综合征胎儿作出直接的产前诊断,需要投入大量的人力物力,且风险较大;而先进行有效、简便、无创伤且安全、经济的产前筛查诊断,则往往事半功倍。 国内研究往往只介绍接受筛查的数量,而不交代该服务的覆盖率;只反映了个别开展筛查机构的情况,并没有所有接产机构开展同样服务的全貌;缺乏对服务利用促进因素或阻碍因素的了解,而这些正是评价现有干预效果的必要参数,也是研制综合预防干预模式需考虑的重要方面。 研究目的 本研究希望通过对供方提供唐氏综合征筛查和诊断服务数量和质量的分析,对不同经济水平地区的现实情况和国内文献平均水平唐氏综合征的干预措施进行效果评价和经济学分析,探究影响供方服务的促进因素和阻碍因素并提出政策建议。 具体目的:1.了解国内唐氏综合征干预情况,进行系统性综述。2.了解我国不同地区的干预实际开展情况。3.比较现实和国内文献平均水平的干预效果和经济性。4.提出政策建议。 研究内容 1.进行国内唐氏综合征产前筛查系统性综述,了解国内唐氏综合征干预现状,得到国内文献各指标参数的平均水平。 2.通过抽样调查和典型调查对唐氏综合征现有防治技术实施现状分析,了解各机构提供唐氏综合征防治技术服务的基本情况。 3.通过对典型调查机构关键知情人的深入访谈,了解医疗机构在开展筛查和诊断干预技术方面的动因与潜在障碍。 4.构建决策树模型,对唐氏综合征现有防治技术的干预效果和经济性进行评价,包括现实水平和国内文献平均水平。 5.通过敏感性分析,深入分析影响干预效果和经济性的促进因素和阻碍因素,并提出政策建议。 研究方法 1.现场调查方法 包括接产机构抽样调查、开展产前诊断医疗机构典型调查和定性访谈。 2.资料分析方法 (1)系统性综述:META分析制作SROC曲线来评价效果。 (2)DS产前干预策略的卫生经济学评价:通过现场调查、专家咨询和文献评阅,获得参数,建立决策树模型。 3.数据的处理和统计分析 (1)META分析制作SROC曲线:采用SAS8.1软件分析。 (2)抽样调查和典型调查资料:在Epidata3.0录入数据,SPSS11.5统计软件包进行统计分析。 (3)经济学评价:采用DATA3.5统计软件,建立唐氏综合征现有防治技术的决策树模型,计算效果和经济性并进行敏感性分析。 (4)定性资料:将访谈记录进行计算机录入、整理和总结。 主要研究结果 1.国内文献系统性综述结果 综述得出国内应用最多的筛查方法是AFP+HCG的二联筛查(有40篇文献应用),这种筛查适合于孕中期的筛查,其灵敏度达90%。两联筛查以1:270的截断值为国内使用最多的(国际上也是以1:270为公认的阈值)。比较得出AFP+freeβHCG法的SROC曲线下面积最大,重合后曲线在最左上角,说明其准确性最佳,效果最好,其最佳点为在灵敏度90%的情况下,特异度为90%。 2.现场调查结果 (1)接产机构抽样调查结果 各省市使用的筛查策略基本都是年龄筛查和孕中期两联的筛查,只有长沙市使用的是孕早、中期的序贯筛查。各省市(除内江市外)使用的采血模式基本上都是分散采血,集中检测。各省市(除内江市外)使用的筛查方法中,浙江省和四川省均采用孕中期两联筛查AFP+HCG方法,而湖南省是采用孕早期NT+PAPPA+freeβHCG和孕中期AFP+freeβHCG的序贯筛查方法。 (2)典型调查结果 在开展产前筛查的各机构当中,长沙市的两家典型调查机构调查的总人次数是最多的,怀化市开展人次数最少。湖州市、长沙市和成都市的筛查总人次数都高于衢州市、怀化市和内江市,由此可以看出不同经济水平地区筛查开展规模的差异性。长沙市和成都市的筛查阳性率较高,分别为8.79%和8.87%。成都市在两年间的诊断总人次数为最多,达到3639人。长沙市诊断阳性率达到3.94%,而湖州市和成都市的诊断阳性率是相近的,分别为0.68%和0.69%。长沙市诊断出其他染色体疾病为3.51%,湖州市和成都市分别为0.96%和0.44%,可以看出,筛查和诊断具有一定的溢出效应。 (3)效果和经济学评价 从安全性来看,长沙市的安全性最好,而湖州市和国内文献平均水平的安全指数相同,均为0.55。从成本来看,长沙市的成本最高,而湖州市和国内文献平均水平的成本相差不多,而成都市的成本最低。从取得的效果来看,湖州市的效果最好,而效果最低的是国内文献平均水平。从取得的成本效果比来看,长沙市的成本效果比明显高于国内文献平均水平,而湖州市和成都市的成本效果比低于国内文献平均水平,成都市的成本效果比最小。 从效果的单因素敏感性分析可知,筛查的效果与筛查的人群接受率,筛查的检出率和筛查阳性孕妇诊断接受率有关系,都是随着影响因素数量的增加而增加,而与筛查的假阳性率,因诊断的流产率关系不明显。从成本效果比的单因素分析可知,筛查的灵敏度、假阳性率、诊断的接受率、因诊断导致流产率和筛查的费用对唐氏综合征产前干预的经济性存在影响。 (4)促进和阻碍因素分析 随着筛查的覆盖率提高,效果和成本呈现等比例的提高,成本效果比不变。而要在取得良好效果的同时降低服务的成本就应在逐步提高筛查覆盖率的基础上,提高筛查和诊断的准确性,避免漏诊和误诊,降低筛查服务的价格,提高筛查阳性参加产前诊断的接受率,同时提高诊断水平,降低因诊断而导致流产的例数。 3.定性结果 GDP相对较高地区资金较为充足,政策较为支持,医院较为重视,技术较为成熟,部分地区已经建立起完善的网络体系,便于筛查服务的开展,筛查诊断的质量和准确性较高。对于筛查诊断工作的进一步开展主要存在以下阻碍因素:政策支持不足,经费缺乏;地区交通不便,样本运送问题;医生知晓率较低,健康宣教和遗传咨询不到位;统计和申报系统不健全,缺乏管理体系;检测技术不到位,硬件支持不到位;检测准确性有待加强;缺乏专门从事遗传专业的人才,出现专业人员断层较严重。 政策建议 1.政府加强唐氏综合征产前筛查服务支持力度,加大投入,建设更多的遍布地区更广的有质量保证的产前筛查服务点,以进一步提高产前筛查的覆盖率;2.控制筛查诊断服务的成本,通过降低筛查价格和提高诊断的安全性两方面来控制;3.保证检测技术、检测仪器的规范,保证服务质量和筛查诊断准确性;4.提高医生的知晓率,增强对病人的宣教引导意识。要通过健康宣教,提高病人对产前筛查服务的认识和理解;5.早中联合筛查的成本效果有待考证;6.各筛查机构应加强对唐氏综合征产前筛查服务的宣传和指导,建立规范,完善制度;7逐步建立起专门从事产前诊断专业及产前筛查专业的人才梯队:8.充分利用各地区的有利因素,建立适合于本地区的筛查体系;9.建立并逐步完善统计和申报系统,对于本地区工作规范开展和科研工作的开展起到积极的促进作用;10.诊断服务的开展有利于筛查工作的顺利进行。


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