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神经外科术中容量治疗监测与效应的临床研究

乔晖  
【摘要】: 围术期对患者进行最优化的容量管理是临床麻醉工作的重要组成部分。合理的容量治疗能够维持有效的循环血容量和血液动力学平稳,保证良好的组织器官灌注并改善患者的预后。 围术期循环血容量的监测是保证最优化液体治疗的前提。目前临床工作中主要以静态血液动力学监测来反映患者前负荷的情况,包括压力相关参数,如中心静脉压(CVP)、肺动脉楔入压(PAWP)等以及容量相关参数,如右室舒张末容积(REDV)、胸腔内血容积(ITBV)、全心舒张末容积(GEDV)等。近年来,功能性(动态)血流动力学监测技术以及相应的监测设备(如Flotrac/Vigileo(?)系统、PiCCO(?)系统等)已被逐渐引入到指导容量治疗的领域之中,帮助临床医师准确地预测容量反应性,判断合适的容量治疗时机,并对患者进行个体化的容量治疗。然而,有关临床常用的静态、动态监测指标预测容量反应性的准确性如何以及动态监测指标在不同类型手术中的应用尚缺乏一致的结果,仍需要进行相关的临床研究。 除了容量监测,关于容量治疗的研究集中于开放与限制、晶体与胶体的争论,对于不同种类的手术,各个研究的结果存在分歧。神经外科手术往往时间长,出血量大,又由于术前长时间禁食以及脱水治疗引起的液体缺失,围术期容易产生容量相对不足和低血压,因此为了维持足够的循环血量,术中输液需要量明显增加。然而开放性输液可能会引起脑水肿、增加颅内压、影响脑组织灌注以及临床转归。目前关于不同输液策略对神经外科手术患者生理效应的基础以及临床研究不多,不同液体治疗方案的安全性以及有效性尚需进一步探讨。 本研究分为两个部分。第一部分,通过容量负荷试验比较不同的容量监测指标预测神经外科手术患者容量反应性的准确性;第二部分,结合动态血流动力学监测技术、颅内压监测以及脑氧供需平衡监测全面地反映不同输液策略对神经系统生理病理以及心血管系统功能的影响,并观察神经外科手术患者是否能够耐受开放性输液。 目的: 评价神经外科术中不同血流动力学监测指标预测容量反应性的准确性。 方法: 25例神经外科开颅手术患者,在全麻诱导插管机械通气后,进行容量负荷试验,在10min内输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250ml。分别于扩容前后记录患者心率(HR),平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP),每搏量变异(SVV)、全身血管阻力指数(SVRI)以及每搏量指数(SVI)。容量反应性阳性定义为扩容后患者SVI增加不少于10%。通过接受者操作特性曲线(ROC曲线)评价、比较不同血流动力学指标预测患者容量反应性的能力。 结果: 容量负荷后患者CVP[(6.0±1.9)mmHg vs(10.4±2.3)mmHg,P0.001]以及SVI[(39.6±10.1)mL·beat·m-2 vs (47.1±9.3) mL·beat·m-2,P=0.003]显著增加,而SVV[(13.1±2.7)%vs (7.0±2.0)%,PO.001]以及SVRI[(2243.7±559.7)dyn·s-1·cm-5·m-2 vs (1864.3±334.6)dyn·s-1·cm-5·m-2,P=0.002]明显降低。25例患者中,17例患者为容量负荷试验阳性,其容量负荷前的SVV明显高于容量负荷试验阴性的患者(14.3±2.0 vs 10.6±1.8,P0.001)。受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析示,容量负荷前HR、MAP、CVP、SVRI以及SVV的曲线下面积±标准误(AUC±SE)分别为0.683(±0.096),0.573(±0.116),0.585(±0.105),0.505(±0.109)以及0.939(±0.040)。以SVV=12.5%为界值,其判断容量反应性的灵敏度为80%,特异度为100%。 结论: SVV能准确地预测神经外科患者的容量反应性,而传统监测指标如心率、平均动脉压、中心静脉压等均不是合适的预测指标。 目的: 观察不同输液种类以及输液速度对神经外科开颅手术患者脑脊液压力、脑氧供需平衡以及心血管系统功能的影响。 方法: 160例择期行神经外科开颅手术的患者,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄18-60岁,体重指数(BMI)15-30 kg·m-2,根据不同输液种类以及输液速度随机分为4组:开放晶体组(LPla)、开放胶体组(LHes)、限制晶体组(RPla)、限制胶体组(RHes),每组40人。全麻诱导后各组分别以24 mL·kg-1·h-1或6 mL·kg-1·h-1的速度输入复方电解质注射液或6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。分别于监测操作完成全麻诱导前(TBase)、机械通气稳定5min后(T0)、输液30min (T30)以及输液60min (T60)四个时点记录患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量指数(CI)、每搏量指数(SVI)、每搏量变异(SVV)、脑脊液压力(CSFP)、颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)以及动脉血气分析和血电解质,并计算氧输送指数(D02I)、全身血管阻力指数(SVRI)、脑氧摄取率(CERO2)以及动脉颈内静脉氧含量差(DajvO2),研究结束时记录总尿量以及血管活性药物使用次数。 结果: 各组间在不同时点的SjvO2以及CERO2均没有统计学差异(P0.05)。开放胶体组在T30以及T60时DajvO2低于开放晶体组、限制晶体组以及限制胶体组,差别有统计学意义(P值在T30以及T60时分别为0.035、0.034、0.004以及0.047、0.046以及0.022)。诱导后各组患者SVI以及CI均显著性降低(P<0.001),且组间未发现差异有统计学意义(P0.05)。开放胶体组中SVI在T30以及T60时明显高于限制胶体组(P分别为0.019以及0.035),CI明显高于其余三组(开放晶体组、限制晶体组以及限制胶体组),P值在T30以及T60时分别为0.003、0.001、0.001以及0.005、0.001、<0.001。开放胶体组中SVI以及CI在T30时较T0时增高(P<0.001,P=0.002),然而与T30相比, T60时点的SVI以及CI均未见显著性增加(P=0.716,P=0.101)。在开放晶体组,液体输注不会明显增加SVI,T30以及T60与T0值均没有统计学差异(P分别为0.131以及0.494)。诱导后四组患者的SVV均值为(13±3.5)%。在开放胶体组,随着输液量的增加,在T30以及T60时SVV均较前一时点明显降低(P值均小于0.001),且小于其余三组(P0.001)。在T30以及T60时限制胶体组与开放晶体组的SVV均未发现有统计学差异(P=0.641,P=0.270)。诱导后各组患者CSFP明显降低(P<0.001),开放晶体组和开放胶体组之间在T3。时没有统计学差异(P=0.100),而在T6。时开放胶体组CSFP高于开放晶体组(P=0.011),但仍在临床可接受范围内。无论晶体或胶体输注,开放组CSFP在T30以及T60均高于前一时点(P0.001)。开放晶体组与限制晶体组之间CSFP在T30以及T60时均没有差异(P值分别为0.815以及0.217)。开放晶体组的尿量明显高于其余三组(P值均小于0.001)。开放胶体组的血管活性药物使用次数明显少于其余三组,有统计学意义(P值均小于0.001)。 结论: 对神经外科开颅手术患者以24 mL·kg-1·h-1的速度进行开放性羟乙基淀粉溶液输注虽然会引起脑脊液压力增加,然而仍在临床可接受范围内,且不会影响脑氧供需平衡。患者心输出量指数以及每搏量指数明显增加,血管活性药物的需要量更少,循环状态更稳定。晶体输注明显增加患者尿量,不能维持有效循环血容量。


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