社区孕产妇基本保健适宜技术研究

【摘要】： 目的 孕产妇保健技术和方法众多,如何遴选出“安全、成熟、价廉、易操作、参与度高且效果明显的”孕产妇保健技术是本研究关注的重点。因此,在全面系统了解国内、外孕产妇保健现状和现有技术的基础上,遵循卫生技术评估和循证医学的原理,遴选出孕产妇保健适宜技术；结合国内社区的特点,通过孕产妇保健社区适宜技术筛选评估指标体系,遴选并论证出孕产妇保健社区适宜技术；提出被我国社区普遍接受的孕产妇孕前、产前、产时和产后等各期保健间隔周期、保健内容和保健路径,是本研究的目的。 方法 本研究力图对个体、技术、操作三个维度进行整合,以全流程、系统性和操作性作为总体研究思路,以结构-过程-结果模型、卫生技术评估、循证医学、项目管理及业务流程管理思路作为指导性研究方法,以文献计量分析、专家咨询、定性定量多重论证、焦点组访谈、现场调查、综合评价法为具体的研究的方法,实现孕产妇保健技术到孕产妇保健适宜技术,再到孕产妇保健社区适宜技术的遴选和论证。资料主要来自国内外文献资料和现场资料,现场资料包括北京、常州、嘉定三地的妇幼保健院及下属16个社区卫生服务中心的现场调查和专家论证。 结果 (一)国内外孕产妇保健现状的研究 本研究第一部分主要是系统了解国内外孕产妇保健现状和技术使用情况。因此,通过对24本国内保健手册、56篇国内文献、48项国内法规政策和10本国外保健指南的国内外文献的系统评阅和来自北京、常州和嘉定三家妇幼保健院及下属16个社区卫生服务中心的40名专家和40位孕产妇的访谈的现场资料的收集,系统、全面地了解了目前国内外孕产妇保健的现状和技术使用情况。孕前保健在框架、评价方法、保健流程及实施形式上已基本完善,但国内尚未系统开展孕前保健服务；产前保健在政策支持和开展模式方面均具有一定的系统性和规范性,但国外已经形成了基于社区的孕产妇保健模式,而国内针对社区的孕产妇保健研究甚少；产时保健以住院分娩为主；产后保健基本上建立了基于社区的产后家庭访视模式。在技术方面,孕产妇保健技术和方法众多,其中,孕前保健主要包括六大类技术,67个条目；产前保健主要包括七大类技术,107个条目；产时保健主要包括四大类技术,24个条目；产后保健针对产妇的包括七大类技术,22个条目,对新生儿的包括四三大类技术,16个条目。 (二)孕产妇保健适宜技术的遴选与论证 在系统了解孕产妇保健现状和技术使用情况的基础上,本研究第二部分是从众多孕产妇保健技术中遴选出适宜的孕产妇保健技术。因此,本研究根据卫生技术评估和循证医学的原理和方法,对孕产妇保健技术的适宜性进行了文献遴选和现场论证,文献主要包括20篇国内期刊文献、186篇国外期刊文献和5本国外保健指南,现场论证包括北京、常州和嘉定三个保健院及下属16个社区卫生服务中心和30名专家。结果表明,孕前保健具有较好的效益和效果,孕前保健包括风险评估、孕前咨询与健康促进、知情选择与医学干预,但涉及的大部分技术均来自专家建议,缺乏系统的文献评价。产前保健也具有较好的效益和效果,产前保健包括信息采集、体格检查、产科检查、实验室检查、健康档案管理、转诊评估和健康教育与促进,涉及的大部分技术均有系统的文献评价,评价显示,部分广泛应用于临床的保健技术的效果是缺乏证据支持的。产时保健中,与分娩相关的大部分技术均有系统的文献评价,并根据技术的适宜性分为有益的技术、常用但不适宜的技术、需要进一步明确的技术和应该废除的技术四大类。产后保健具有较好的成本效果,产后保健包括针对产妇和新生儿的健康评估和健康教育与促进,产后保健服务并不涉及复杂的技术。经过文献遴选和现场论证,孕产妇保健技术中,除了已经被普遍接受的适宜技术(如采集病史、体格检查、健康教育)外,孕产妇保健方面共有27项适宜技术,其中11项技术为产时适宜技术。 (三)构建孕产妇保健社区适宜技术筛选评估指标体系 在明确了孕产妇保健适宜技术的基础上,为了进一步遴选出孕产妇保健社区适宜技术,本研究第三部分构建了孕产妇保健社区适宜技术筛选评估指标体系。课题组通过对417篇国内期刊文献研究和专家咨询,结合国内社区的特点,拟定了孕产妇保健社区适宜技术筛选评估指标体系的基本框架。通过对来自北京、常州和嘉定16个社区卫生服务中心的30名专家进行的两轮Delphi咨询,构建了由6个一级指标、16个二级指标和24个三级指标组成的孕产妇保健社区适宜技术筛选评估指标体系,并确定了各级指标的权重。六个一级指标的权重分别为安全性0.2710、经济性0.1737、有效性0.1796、成熟性0.1397、可操作性0.1333、参与度0.1027。 (四)孕产妇保健社区适宜技术的遴选与评估 本研究第四部分主要是借助指标体系实现孕产妇保健适宜技术到孕产妇保健社区适宜技术的遴选,并进一步明确所遴选出的社区适宜技术在社区机构的可操作性。因此,课题组根据构建的孕产妇保健社区适宜技术筛选评估指标体系,通过国内外文献研究及来自北京、常州、嘉定妇保院的下属16个社区机构的30名专家及40名孕产妇的现场调查,按照指标体系的评分标准和筛选流程,对课题组前期遴选出的16项孕产妇保健适宜技术进行了社区适宜性评估,按照指标体系进行评分,≥7分为社区适宜的原则,遴选并论证出了10项适宜于我国社区的孕产妇保健适宜技术。 然后,通过基线调查及研究的阶段性评估,对课题组遴选出的社区适宜技术在社区机构的操作性及认可度进行了评估,评估显示,孕产妇保健社区适宜技术在社区内具有较好的可操作性,但社区发展不平衡,部分社区机构的孕产妇保健服务日趋萎缩,部分社区机构不适宜技术过度使用。同时,对我国社区开展孕产妇保健的频次、时机和内容进行了评价,为构建我国社区孕产妇保健模式提供了政策依据。 结论 亟需建立基于社区的孕产妇全流程保健模式,促进公共卫生服务均等化。亟需从政策、供方、需方促进孕前保健服务的系统开展,并逐步过渡到基于社区的孕前保健模式；政府需要制定政策引导和增加资源支持,促进我国社区孕产妇保健模式的建立,根据经济水平和社区服务提供能力,制定频次适宜的产前保健服务包,并制定相应的技术和管理规范,促进社区对孕产妇保健适宜技术的使用,避免非适宜技术的过度使用；加强产时保健适宜技术的使用；进一步强化基于社区的产后保健模式,促进产妇和新生儿的健康。