6分钟步行试验在小儿先天性心脏病术后中期心功能评估中的价值

【摘要】： 背景及目的 6分钟步行试验(Six-minute walking test,6MWT)是一项简便、安全的亚极量运动试验,主要通过观测受试者在6分钟内的步行距离来了解其心肺功能的状态。多数研究显示,6MWT的步行距离与纽约心功能分级及心肺运动试验的峰耗氧量之间存在良好的相关性。近20余年在成人领域6MWT被广泛用于慢性心功能不全、慢性肺部疾病等患者的心肺功能评估和康复训练。在儿童中,近年来关于6MWT的参考范围及先天性肺部病变患者运动耐量的评估也有零星报道,但其在儿童先天性心脏病(简称,先心病)(Congenital heart disease, CHD)术后心功能评估中的应用,迄今尚未见报道。 因此,本课题拟通过对健康儿童及先心病术后儿童6MWT的研究,结合平板运动试验、超声心动图心功能检测以及6MWT心电参数的变化,探讨其在先心病术后中期患儿心功能评估中的作用。 研究方法 1、研究对象 1.1先心病组1991-2008年在复旦大学附属儿科医院心血管中心确诊并行相关心脏外科手术治疗的先天性心脏病患儿89例(男51例,女38例)。按年龄分为3-5岁组(39例,平均年龄为4.64±0.8岁)、6-8岁组(27例,平均年龄为6.9±0.8岁)、9-12岁组(11例,平均年龄为10.4±0.9岁)和12-15岁组(12例,平均年龄为13.8+1.5岁)；按先心病类型分为复杂先心病组(29例)和简单先心病组(60例)。 1.2对照组2009年7月至20010年2月在我院经体格检查、心电图、超声心动图、肺功能等检查排除器质性心肺疾病、骨骼肌肉系统疾病的健康体检儿童133例(男75例,女58例)。按年龄分为3-5岁组(26例,平均年龄为4.3±0.7岁)、6-8岁组(39例,平均年龄为7.2±0.9岁)、9-12岁组(39例,平均年龄为10.1±±0.8岁)和12-15岁组(29例,平均年龄为12.8±0.7岁)。 2、试验方法 2.1 6MWT：令受试者沿平坦地面上30.5米的直线尽可能快速行走,直到6分钟截止。记录其6分钟步行距离(Six-minute walking distance,6MWD)、步行前后呼吸频率、心率、收缩压、舒张压、经皮血氧饱和度(Percutaneous oxygen sa-turation, SPO2)等参数。描记步行前后心电图,并测量P波离散度(P wave disper-sion, Pwd)、QRS时限及QT离散度(QT dispersion, QTd)的变化。试验中若患者出现疲乏、呼吸困难、胸痛、冷汗、颜面苍白、青紫等症状则终止试验。 2.2平板运动试验(Treadmill exercise test, TET):采用改良Bruce方案进行TET。记录试验中代谢当量(Metabolic equivalents、心率及血压等参数,分析心脏变时性功能。出现以下情况之一者称为心脏变时性功能不全：①运动中最大心率85%极量心率；②心率储备小于80%；③心脏变时性指数小于0.8。 统计分析 所有数据经SPSS13.0版统计软件包进行统计分析。数据采用均数±标准差(X±s)或率(%)表示,组间各均数或率的比较采用t检验、卡方检验或ANOVA分析；相关关系采用Pearman's相关分析。P0.05为差异有统计学意义。 结果 1、6MWT的可行性：89例先心病术后儿童及133例健康儿童均能顺利地完成6MWT,试验中无一例出现呼吸困难、胸痛、晕厥等不良事件。 2、健康儿童6MWT的结果 2.1 6MWD：3-5岁组、6-8岁组、9-12岁组和12-15岁组儿童6MWD分别为404.4±59.0m、497.2±72.0m、557.6±66.8m和561.9±75.9m。6MWD在3-5岁组、6-8岁组及9-12岁组间差异有显著统计学意义(P0.01),在9-12岁组与12-15岁组间差异无统计学意义(P0.05) 2.2 6MWT生理参数变化：6MWT后各年龄组的呼吸频率、心率以及收缩压均较基础状态时增加(P0.05),而舒张压及SPO2与基础状态相比无明显变化(P0.05)。 2.3 6MWT心电参数变化：健康儿童的Pwd、QRS时限及QTd步行前分别为0.019±0.067s、0.073±0.016s和0.016±0.011s,步行运动后分别为0.013±0.008s、0.071±0.0129s和0.015±0.012s,均较步行前缩短(P0.05)。 3、先心病术后儿童6MWT和TET结果 3.1 6MWD：先心病组中3-5岁组和6-8岁组的6MWD均小于同年龄对照组(383.7±52.8m vs 404.4±59.0m,P=0.044；442.2±58.8m vs 497.2±72.0m,P=0.002),9-12岁组和12-15岁组的6MWD与其对照组相比差异无统计学意义(P0.05) 3.2 6MWT生理参数比较：3-5岁先心病组与对照组6MWT前后呼吸频率、心率、收缩压及SPO2差异均无统计学意义。6-8岁先心病组基础呼吸频率快于对照组(25±3次/min vs 24±3次/min,P=0.026),基础心率慢于对照组(97±12次/minvs101±15次/min,P=0.021),步行后两组呼吸频率和心率均有增加,但差异无统计学意义。9-12岁及12-15岁先心病组基础心率低于其对照组,步行后两组心率与其对照组比较无明显差异。复杂先心病组与简单先心病组6MWT前后呼吸频率及心率差异亦无统计学意义。 3.3 6MWT心电参数比较：1)先心病各年龄组与其对照组6MWT前后Pwd差异均无统计学意义；3-5岁与9-12岁先心病组步行前QTd明显长于其对照组(0.025±0.018s vs 0.012±0.011s,P=0.004；0.029±0.014s vs 0.019±0.012s,P=0.019),但步行后QTd与对照组无明显差异(P0.05)；6-8岁及12-15岁先心病组步行前后QRS时限均长于其对照组(P0.01)。2)复杂先心病组步行前QRS时限(0.104±0.026s vs 0.073±0.017s,P=0.001)及步行后QRS时限(0.105±0.027s vs 0.080±0.020s,P=0.003)均较简单先心病组延长(P0.01)。 3.4 TET结果比较：先心病组中64例(64/89)及对照组中122例(122/133)参加了TET。3-5岁、6-8岁以及9-12岁先心病组TET中最大心率、METs、心率储备均低于同年龄对照组；12-15岁先心病组最大心率、METs、心率储备及心脏变时性指数与对照组比较均无统计学差异。复杂先心病组最大心率及心率储备低于简单先心病组(0.61±0.19 vs 0.72±0.18,P=0.025),但两组METs以及心脏变时性指数差异无统计学意义。 4、6MWD影响因素：健康儿童年龄、身高、体重(r=0.650,0.717和0.520,P0.01)以及METs、心率储备(r=0.543、0.370,P0.01)均与6MWD呈正相关,而体重指数与6MWD不相关(r=0.084,P=0.338)。先心病儿童的术后随访时间、心率储备及METs与6MWD呈正相关(r=0.661,0.383,0.486,P0.01),而心脏射血分数和左室短轴缩短率、患儿手术时年龄与6MWD均无相关性(r=0.136,0.180,0.100,P0.05) 结论 1、作为亚极量运动试验的6MWT在儿童中的应用是简便和安全的。 2、6MWD与METs呈明显正相关,因此,6MWT可作为评估先心病儿童心功能和亚极量运动能力的有效方法之一。 3、先心病术后中期儿童6MWT后QRS时限的延长及QTd的增大,提示患儿心脏电活动尚处于不稳定状态。