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上海市实施家庭医生制度研究

杜学礼  
【摘要】:家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标,通过契约服务的形式,为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。在国际上,已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度,他们通过与居民签约,实行首诊制度,按照人头预付服务经费等方式,从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”,规范了卫生资源的合理利用,有效的降低了医疗费用,大幅的改善了全民健康状况,满足居民的个性化健康需求。 当下,中国正在进行新一轮的医药卫生体制改革,针对国内看病贵、看病难的突出矛盾,并且随着国家医改相关制度的不断出台和社区卫生服务改革的不断深化和完善,在我国建立家庭医生制度已成为必然趋势。上海市2007年首先开始在徐汇、闵行、金山等5个区首先试点家庭医生制度。2010年8月,上海又提出要在未来一段时间内,逐步在全市范围推广家庭医生制度,以实现基本医疗的均等化。同年10月又将试点工作扩展到包括静安、闸北、浦东新区等5个区。2011年,探索建立家庭医生制度又写进了上海市的新医改方案中。作为上海市基层医疗卫生服务体系的重要改革,针对上海市家庭医生制度的实施进行研究,对缓解上海市人口老龄化的压力、控制医疗费用不合理增长、形成有序的就诊秩序、实现健康的无缝隙管理等方面都具有特别意义。 本研究在系统的回顾国内外关于家庭医生制度的实践和探索基础上,发现签约首诊、双向转诊、强大的信息化支持平台、完善的激励考核机制、科学的医保支付方式是顺利实施家庭医生制度的关键。因此本研究通过文献综述、问卷调查、专家访谈、SWOT分析、通径分析、医务人员访谈、案例分析等方法,系统的分析了上海市探索家庭医生制度的历史沿革,探析了上海市基本医疗卫生体系的人力资源现状、经费投入测算等内容,并通过对家庭医生制度的内涵、家庭医生的资质及培养、家庭医生的服务内容及流程、家庭医生制度的绩效评价等方面的研究,构建了上海市家庭医生制度的实施模式。同时,本研究还通过对实施家庭医生制度的部分关键问题进行探讨,提出了上海市实施家庭医生制度的相关配套政策,包括激励机制、补偿机制、监督机制、管理机制等,旨在为上海市构建和实施家庭医生制度提供一揽子决策建议。 本研究得到以下主要结论: (一)定量结论 1.在居民就诊方面,居民在首诊时选择社区卫生服务中心的比例达到65%,首选三级医院就诊的比例达到21%。从选择首诊医院的原因分析来看,居民首先看重的是就近方便,其次是服务态度好、费用低、医疗水平等因素。居民首选三级医院就诊的主要原因依次是医疗技术水平、先进的医疗设备、医疗环境,而居民就诊未首选三级医院的主要原因是等候时间长、就诊费用高、就诊环境拥挤等。同样,我们对居民首选社区卫生服务中心就诊和未首选社区卫生服务中心就诊的原因进行了分析。 2.通过对居民的卫生服务需求及医务人员的服务提供能力的匹配,上海市家庭医生提供的服务内容应包含以下几个方面:(1)开展慢性病的健康管理、60岁以上老年的健康体检、对70岁以上老人开展眼保健指导、对特殊人群、幼托机构和在校学生以及养老院中的老人等进行健康体检等服务;(2)每年开展6~12次的家庭健康咨询和开具健康教育处方的服务;(3)开展对居民及家庭的健康风险因素评估;(4)开展戒烟限酒、合理膳食、心理疏导等方面的指导服务;(5)根据治疗方案为居民及其家庭成员提供跟踪监测及治疗;(6)将患者的健康档案信息上报,并在二、三级医院进行门诊预约、检验、检查的服务;(7)开展双向转诊,推荐诊疗专家等服务;(8)开展其他基本医疗和基本公共卫生服务。 3.在居民对家庭医生的信任度方面,调查结果显示居民对家庭医生的信任度现状不是非常理想,居民对于与家庭医生签约的积极性不高。 4.在基层医务人员关于全科医生目前的工作执业满意度方面,表示非常满意或满意的比例较低,如在全科医生综合满意度方面,仅有5.5%的社区医务人员对目前的各方面状况表示非常满意,分别有32.2%和46.1%的社区医务人员表示满意和一般,而对目前各方面状况表示不满意的社区医务人员有15.2%。 5.通过对医务人员和居民调研的部分项目进行通径分析,发现家庭医生提供的服务项目对家庭医生需求和满意度有正向预测作用,且其通径系数均达到极显著水平;家庭医生需求和家庭医生的人口学变量对家庭医生的满意度有负向预测作用,且其通径系数均达到显著水平,p值分别为0.05和0.04。 (二)定性结论 1.上海市当前实施的家庭医生制度应选择非完全型家庭医生制服务模式,且仅选择部分病种、部分人群,全面提供家庭医生制度所包含的各项内容。 2.上海市实施家庭医生制度应坚持以实施健康管理为抓手,以促进居民健康为目标,兼顾居民的现实需求与医疗服务的现有提供能力的指导思想,按照“突出一个核心、强调签约服务、注重多种方式、加强政策支持、科学绩效考核、健康可持续发展”的实施原则,稳步推进,渐进改革,确保基层医疗卫生服务体系从全科医生制度向家庭医生制度的平稳过渡。 3.对于家庭医生的资质,医务人员认为家庭医生应该由31~50岁之间、具备大学(含专科)学历和初级或中级职称、从业在5年以上的基层医疗卫生服务人员来担当。 4.上海市家庭医生制度的绩效考核应包括对家庭医生及其团队的绩效考核和对家庭医生制度实施效果的考核两个层面。其中,家庭医生及其团队的绩效考核可以分为家庭医生工作量考核、慢病管理绩效考核、家庭医生团队考核以及部分附加因素的考核等四个部分,本研究还拟定了家庭医生岗位绩效考核表。对于家庭医生制度的考核,本研究通过专家头脑风暴法,提炼出了社区卫生服务门诊服务量绝对值与相对值、患者均次医疗卫生费用、婴幼儿健康管理率、患者慢病自我管理率、患者复诊率、患者医疗服务满意率、医务人员满意率、政府投入产出的成本效益等考核指标。 (三)政策建议 1.综合国外的实践和本研究的调研,本研究认为在家庭医生制度模式下,对初级医疗保健服务宜实行以按人头付费为主、辅以包括按服务项目付费和按病种付费等在内的混合型医保支付方式。 2.在综合定量研究和定量研究的基础上,本研究提出了上海市实施家庭医生制度的政策建议,主要包括家庭医生的服务方式及服务内容、慢病管理的策略、完善家庭医生的激励机制,提高家庭医生的社会地位;加大向基层倾斜、向预防和健康倾斜的医保支付政策力度;制定针对老年护理、家庭病床和居家养老的医保支付政策;充分发挥医疗卫生信息化的作用;完善相关法规、加强全面监管;加大工作协同力度,构建长效机制等。 本研究的创新和贡献之处在于上海市家庭医生制度即将全市推广之际,首次对上海市家庭医生制度的内涵、服务流程、绩效评价体系等方面进行研究,测算了上海市实施家庭医生制度的人力资源缺口以及所需财政投入,探讨了与之相匹配的医保支付方式,并提出了上海市实施家庭医生制度的配套政策,立意高远,着眼点新颖,紧跟上海市卫生事业发展的趋势。同时本研究立足国情和上海实际,研究结论科学可靠、可操作性强,研究结果和政策建议可为家庭医生制度的深入探索和实践提供借鉴启示。但受能力和资源所限,本文对某些问题仅进行了定性研究与归纳,未进一步深入探讨,如对上海市家庭医生制度绩效考核体系的构建等,是为该研究的不足。


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