上海市公立医院整合动因及效应研究

【摘要】： 卫生资源整合是优化卫生资源配置、提高卫生资源的使用效率,缓解人民群众“看病贵、看病难”问题的重要手段。自20世纪90年代,我国大中城市的大型公立医院开始探索公立医院的整合。2000年以来,政府相继颁布了一系列配套政策、文件,支持、鼓励各类医疗机构合作、合并,进行卫生资源的整合。在这些政策推动下,公立医院间的整合和医院集团的建设进入了一个迅速发展的阶段,全国组建了若干医院集团或医院联合体。与此相适应,上海市公立医院的整合也进行的如火如荼,组建了包括上海市瑞金医院集团、上海市第六人民医院医疗集团等在内的多家医疗集团。 公立医院整合的出现引发了新的研究课题。纵观国内外学者的研究可以发现,对医院整合的研究还不系统、不完善,尤其是我国公立医院的整合行为及其效应研究有待进一步拓展。目前,国内学者对公立医院整合的研究主要集中于整合的动因及治理结构的研究,而对于整合动因的研究大多是规范研究,没有进行深入的理论分析。同时目前的研究没有给出除政策之外的哪些因素影响公立医院参与整合,更没有对整合后产生的有关效应进行评价。所以也就难以给卫生行政管理部门和医院管理者提供更有实际意义的政策和操作建议。国外学者关于医院并购对医院规模经济、成本、医疗质量等影响的研究因为数据、样本和研究方法的限制,尚未得到较为一致的结论。鉴于此,本文从患者效用和医院效用的角度对公立医院整合的动因进行较为深入地分析。同时利用多元线性回归分析、Logistic回归分析等对公立医院整合产生的效应进行实证研究,以期为政府和医院管理者提供相应的政策和操作建议。 论文循着公立医院整合的发展过程,分别研究了六个相关问题。首先,分析了国内外医院整合的发展历程以及我国公立医院整合的特点。研究发现,松散协作型的整合模式在我国现阶段占了主流;政府在医院的整合中起到了重要的推动作用;公立医院整合一般是几种整合模式的组合形式;整合有由松散协作模式向更紧密合作模式发展的趋势。从上海市的情况来看,上海市公立医院的整合不仅优化了本市的卫生资源配置,带动了上海市二级医院和社区卫生服务中心的发展,而且实现了跨地区发展,起到了“立足本市、带动长江三角洲、辐射全国”的作用;上海市目前医院的整合还基本停留在三级医院与二级医院的层面,与社区卫生服务中心的整合还处于探索阶段。 其次,本文利用Salop圆形城市模型,通过建立患者和医院的效用函数,从理论层面研究了核心医院在进行整合时,推动其整合的动因是什么。研究发现,医院整合以后,由于三级医院的技术溢出效应和品牌延伸效应,一部分患者由三级医院分流到了二级医院,减轻了三级医院的负担,达到了优化卫生资源配置、实现区域卫生规划的目的;患者对发生整合的医疗集团的总体需求较整合前增加,对未发生整合的医院的需求减少。从医院的角度来看,整合能增加医疗集团收治病人的数量,提高医院的效用。本文通过两阶段动态博弈分析,发现医院管理者有先行进行整合的动机,并且每家医院会发生多次整合行为。从上海市各大医院进行整合的情况来看,本文的分析可以得到很好的验证。同时,公立医院整合提高了社会福利水平。 在明确公立医院整合的动因后,本文进一步研究了上海市进行整合的二级医院与未进行整合的二级医院之间的差异以及上海市二级医院与三级医院整合主要受到哪些因素的影响。通过Mann-Whitney U检验研究发现,两组医院在医疗质量、医院规模、医院产出、财务状况等方面存在显著性差异,而在效率和费用方面的差异不显著。多因素Binary Logistic回归分析发现,医院整合的影响因素主要是医院规模、医院产出、医疗质量和医院的财务状况。规模越大、产出越多、医疗质量和财务状况越好的二级医院,越有可能被三级核心医院整合。可见目前医院之间的整合在一定程度上属于“强强联合”。 另外,本文通过设定灵活的多产出成本函数,研究上海市公立医院整合对核心医院和被整合医院规模经济的影响。对核心医院来说,整合的三级医院只是在2002年存在轻微的规模不经济,在其他年份都存在规模经济。医院整合最初会减弱核心医院的规模经济,但是从2003年开始反弹并超过整合前的水平。对区中心医院来说,被整合区中心医院和对照组医院均存在规模经济,收治病人的数量尚未达到最优规模。1999年、2000年、2001年被整合区中心医院和对照组医院的SRVF与EOS的值相差不大,从2002年开始,被整合区中心医院的SRVF与EOS的值小于对照组医院。对郊县中心医院来说,无论长期还是短期,被整合郊县中心医院和对照组医院均存在规模经济,而且随着时间的推移,两者的规模经济值呈下降趋势。在1999年,被整合郊县中心医院规模经济值要大于对照组医院,但是随着整合的进行,被整合郊县中心医院规模经济的值从2000年开始小于对照组医院。这说明公立医院整合在整合初期会降低医院的规模经济,但是无论整合的区中心医院以及郊县中心医院的规模经济值一直大于1,说明被整合的二级医院均未达到最优规模,整合并没有导致进行整合的各二级医院产生规模不经济。随着整合的进行,被整合的二级医院规模不断扩大,产出不断增加,规模经济的值出现降低现象说明被整合的医院越来越接近最优规模。 随后,本文研究了公立医院整合对医院成本、医疗质量和市场份额的影响。研究发现,医院整合在整合发生后的4年中未带来成本的节约;医院整合有助于提高被整合医院单病种患者的治疗效果,但是,对缩短患者的住院日没有显著性影响;整合能扩大二级医院的产出,增加进行整合的二级医院的市场份额和市场力。 最后,本文探讨了我国公立医院整合未来的发展方向,并提出了相关的政策建议。 本文的创新点主要体现在以下三个方面: 一、通过数理建模分析了公立医院整合的动因以及对社会福利水平的影响,弥补了国内外研究在这方面的不足; 二、通过建立多产出成本函数,从短期和长期两个方面研究了整合对规模经济的影响; 三、对公立医院整合的影响因素、整合对医院成本、医疗质量和市场份额的影响进行了大量的实证研究,弥补了前人研究中理论分析较多而实证研究较少的不足。 总的来看,本文不仅从理论上对我国公立医院整合的动因进行了研究,而且对公立医院整合的影响因素、整合对规模经济的影响、对医疗质量、医院成本、市场份额的影响做了大量的实证研究,并得出了一些有意义的结论。本文的研究对于正确认识我国公立医院的整合行为、促进我国医疗卫生事业的健康发展、科学地制定相关政策来规范和引导公立医院的整合具有重要的理论价值和现实意义。