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P(cv-a)CO_2/C(a-cv)O_2监测氧代谢和评价液体复苏对氧耗的影响

张北源  
【摘要】:第一部分脓毒症患者P(cv-a)C02/C(a-cv)O2和乳酸的相关性研究目的:探讨脓毒症患者P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2与动脉血乳酸的关系。方法:收集2013年5月至2013年11月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的36例脓毒症患者的临床资料,回顾性分析患者住重症医学科期间的动脉血乳酸及同期P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2.中心静脉-动脉二氧化碳分压差(Pcv-aCO2).中心静脉血氧饱和度(ScvO2).氧输送(D02)和氧耗(V02)。共获得119组数据,根据动脉血乳酸水平,将以上数据分为正常乳酸组(2mmol/1)和高乳酸组(≥2mmol/1),比较两组间P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2及其他氧代谢指标的差异,采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)比较P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2和其他指标对判断高乳酸血症的准确性。结果:高乳酸组P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2高于正常乳酸组,具有统计学意义(1.38±0.76 mmHg/ml比2.31±1.01 mmHg/ml,p0.05), ScvO2.DO2和VO2低于正常乳酸组(Scv02:74.26±9.13%比70.29±9.72%;D02:505.52±208.39ml/min.m2比429.98±173.63ml/min.m2;V02:129.01±54.94 ml/min.m2比109.99±38.79 ml/min.m2,均p0.05),Pcv-aCO2在两组间无显著差异(5.76±3.70mmHg比6.59±3.70mmHg,p0.05).P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2与动脉血乳酸呈正相关(r=0.646,p0.05)。与ScvO-比较,P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2判断高乳酸血症ROC曲线下面积(AUC)为0.820,p0.001;ScvO2曲线下面积0.622,p=0.025。以1.575mmHg/ml作为界值判断高乳酸血症的灵敏度为83.3%,特异度为73.5%。结论:与传统氧代谢指标相比,P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2可以准确反映高乳酸血症,因此可以作为判断脓毒症患者氧代谢的可靠指标。第二部分P(cv-a)CO2/C(a-cv)O评价脓毒性休克患者液体复苏对氧耗的影响目的:将P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2在作为氧代谢指标,评价脓毒性休克患者液体复苏对氧耗的影响。方法:采用前瞻性研究方法,纳入2013年11月至2014年4月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的18例脓毒性休克患者。监测患者的P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、动脉血乳酸、ScvO2,并采用脉搏指示连续心输出量测定(PICCO)监测患者的心排出量指数(CI),通过动脉和中心静脉血气分析计算氧耗(VO2)所有患者均给予容量负荷试验(生理盐水300 ml于20min内经静脉快速滴注)。根据液体复苏前后CI的变化(ΔCI),分为液体有反应性组(△CI≥10%)和无反应性组(△CI10%)。比较两组患者液体复苏前P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、动脉血乳酸、Scv02和其他血流动力指标。并将液体有反应组,根据液体复苏前后VO2的变化(△VO2)分为△VO2≥10%组和△VO210%组,比较两亚组患者复苏前P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、动脉血乳酸、ScvO2和其他血流动力指标。结果:(1)18例脓毒性休克患者共实施液体复苏23次,其中液体有反应性17例次,无反应性6例次。液体有反应组液体复苏后P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、显著下降(2.05±0.75 mmHg/ml比1.43±0.60 mmHg/ml,p0.05),动脉血乳酸亦显著降低(3.78±2.50mmol/l比2.34±1.82 mmol/l, p0.05),CVP、CI、SI、DO2、VO2显著升高(CVP:8.92±3.94mmHg比10.67± 4.44mmHg;CI:3.23±1.731/min.m2比3.99±1.731/min.m2;SI:30.54±10.37 ml/m2比35.73±11.41 ml/m2;DO2:454.00±278.41ml/min.m2比547.07± 298.83 ml/min.m2;VO2:101.58±46.53 ml/min.m.比118.92±55.23 ml/min.m2,均p0.05),Scv02无显著变化(73.71±9.64%比75.37±9.69%,p0.05)。(2)液体有反应组和无反应组比较,复苏前P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、动脉血乳酸、SCV02均无显著差异[P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2:2.05±0.75 mmHg/ml比1.58±0.67 mmHg/ml:乳酸:3.78±2.50 mmol/1比3.26±2.42mmol/l;ScvO2:73.71±9.64%比70.30±12.01%,均p0.05);(3)液体有反应组中,有10例次△VO2≥10%,7例次ΔVO210%,ΔVO2≥10%亚组复苏前P(cv-a)C02/C(a-cv)O2显著高于△V0210%亚组(2.43±0.73 mmHg/ml比1.51±0.37 mmHg/ml,p0.05),动脉血乳酸亦显著高于△V0210%亚组(4.53±2.52 mmol/l比1.46±0.82 mmol/1,p0.05),Scv02无显著变化(70.79±9.15%比72.13±13.42%,p0.05);(4)P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2、乳酸和ScvO2预测复苏后△V02≥10%的受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(AUC)分别为0.843、0.921、0.529,以P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2≥1.885 mmHg/ml预测液体复苏后△V02≥10%的灵敏度为70%,特异度为86%。结论:对于有液体反应性的脓毒症休克患者,P(cv-a)CO2/C(a-cv)O2可用于评价氧耗的变化,可作为指导液体复苏的有效指标。


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