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脑卒中患者急性期血压和血糖水平与预后的关系

鞠忠  
【摘要】:背景与目的 高血压和高血糖是脑卒中发病的重要危险因素。然而,急性期高血压和高血糖与急性脑卒中预后的关系尚未定论。本研究的目的是探讨缺血性和出血性脑卒中患者急性期高血压和高血糖与住院期间临床结局和发病后3个月临床结局的关系,为脑卒中患者急性期血压和血糖的控制和管理提供科学依据。 方法 一、回顾性队列研究 以2003年1月-2005年12月期间在内蒙古通辽市6家医院就诊并住院的2,178例缺血性和1,760出血性脑卒中患者作为研究对象,采用统一设计的病例调查表,通过查阅病历档案,收集患者的人口统计学信息、生活方式因素、入院时血压水平、入院时实验室检查资料、病史相关资料以及临床结局[死亡或残疾(MRs2)]相关资料。采用SPSS15.0软件进行统计分析。比较急性缺血性和出血性脑卒中的基线特征的差异,以及具有不同临床结局的缺血性和出血性脑卒中患者之间基线特征的差异。采用单因素和多因素logistic回归方法,分析入院时血压和血糖水平与缺血性和出血性脑卒中患者住院期间死亡和残疾危险性的关联,计算比值比(Odds Ratio, OR)和95%可信区间(95% confident interval, 95% CI)。 二、前瞻性队列研究 本阶段研究以中美合作“急性缺血性脑卒中降血压随机对照试验”研究的对照组患者为研究对象,根据“急性缺血性脑卒中降血压随机对照试验”研究的要求,所有对照组患者入院后停止任何降血压药物。自2009年9月1日至2011年3月31日,“急性缺血性脑卒中降血压随机对照试验”研究共纳入试验组患者590例,对照组患者587例。本阶段研究以对照组587例缺血性脑卒中患者作为研究对象,探讨急性期血压和血糖(Fast plasme glucose, FPG)与缺血性脑卒中患者病后短期预后和3个月预后的关系。采用统一设计的基线调查表,收集患者的人口统计学信息、生活方式因素、入院时实验室检查资料以及病史相关资料,检测入院后24小时的FPG,监测入院后24小时内(每2小时测1次)以及1-14天的血压水平,收集临床结局死亡、NIHSS评分和MRs评分。发病后3个月时,对所有研究对象进行随访,收集期间临床结局资料,并进行神经功能(NIHSS评分)和生活自理程度的评价(MRs评分)。以死亡或残疾(MRs2)作为研究结局。采用SAS9.1软件进行统计分析。比较不同血压水平和不同临床结局缺血性脑卒中患者的基线特征的差异。采用单因素和多因素Cox比例风险模型,分析急性期血压和FPG水平与缺血性脑卒中患者住院期间和3个月时临床结局的关联,计算相对危险度(Relative Risk, RR)和95% CI。 结果 一、急性期血压与脑卒中预后 (一)回顾性队列研究: 出血性脑卒中患者的病死率为5.9%,缺血性脑卒中患者的病死率为1.8%;出血性脑卒中患者的残疾率为34.4%,缺血性脑卒中患者的残疾率为41.3%。出血性脑卒中患者的病死率显著的高于缺血性脑卒中患者(P 0.001),而缺血性脑卒中患者的残疾率显著的高于出血性脑卒中患者(P 0.001)。 在缺血性脑卒中患者,有研究结局者的高血压史、糖尿病史率显著的高于无研究结局者,两者的血压水平无显著性差异。在出血性脑卒中患者,有研究结局者的高血压史率(64.7 vs 57.3%)、平均收缩压(Systolic blood pressure, SBP)(177±34 vs 169±35mmHg)、舒张压(Diastolic blood pressure, DBP)(106±20 vs 102±19mmHg)和脉压( Pulse pressure, PP)(71±23 vs 67±24mmHg)显著的高于无研究结局者,其他变量在两组间均无显著性差异。 急性出血性脑卒中患者入院时的SBP、DBP和PP与住院期间死亡的危险性呈显著关联。与SBP 140 mmHg者相比,SBP≥200 mmHg者死亡的调整OR值为4.36 (2.12, 8.97),P 0.05;与DBP 90 mmHg相比,DBP≥120 mmHg时死亡的调整OR值为2.90 (1.47, 5.70),P 0.05;与PP 50 mmHg相比,PP≥70 mmHg时复合结局(死亡/残疾)的调整OR值为1.56 (1.14, 2.14),P 0.05。 急性出血性脑卒中患者入院时的SBP、DBP水平与住院期间残疾的危险性呈显著关联。与SBP 140 mmHg组相比,SBP在140-159、160-179、180-199和≥200 mmHg时残疾的调整OR值分别为1.41 (0.97, 2.05)、1.52 (1.05, 2.19)、1.94 (1.33, 2.81)和1.58 (1.10, 2.27),均P 0.05;与DBP 90 mmHg组相比,DBP在90-99、100-109、110-119和≥120 mmHg时残疾的调整OR值分别为1.48 (1.03, 2.12)、1.63 (1.17, 2.28)、1.43 (0.99, 2.07)和1.69 (1.21, 2.35),均P 0.05;在急性缺血性脑卒中患者,入院时的血压水平与住院期间死亡的发生没有显著关联,均P0.05。 (二)前瞻性队列研究 本研究共纳入缺血性脑卒中患者587例,完成14天(或出院时)随访587例,14天随访率100%。完成病后3个月随访531例,3个月随访率为90.46%。14天内和3个月内病死率分别为3.92%和4.70%。14天内和3个月内残疾率分别为26.74%和18.64%。 14天内死亡者的入院24小时内的平均SBP高于残疾者和无研究结局者(160 vs 158 vs 155),而残疾者的SBP水平又高于无研究结局组,差异具有统计学意义。3个月内死亡组的入院24小时内的平均SBP和DBP水平高于残疾者和无研究结局者(162 vs 157 vs 155),差异具有统计学意义。 14天内或3个月内死亡组第1天和前5天的SBP水平高于残疾组和无研究结局组;死亡组14天内的SBP和DBP呈明显波动现象,.残疾组略有波动,而无研究结局组较为平稳。 将研究对象按入院血压水平分为三组(第1组:SBP 160 mmHg和DBP 100 mmHg;第2组:160 mmHg≤SBP 180 mmHg或100 mmHg≤DBP 110 mmHg;第3组:SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg),以第1组为参比,调整多因素后,第3组患者14天内发生残疾和3个月内死亡的相对危险度具有统计学意义,其14天内发生残疾的RR值为1.54 (1.03, 2.31)。3个月内死亡的RR值为3.92 (1.12, 13.67)。 将研究对象按入院PP水平分为三组,PP 60 mmHg者,PP 60-69 mmHg者和PP≥70 mmHg者,以PP 60 mmHg者为参比,多因素调整后,PP≥70 mmHg者14天内发生残疾的RR值分别为1.56 (1.03, 2.35)。 二、急性期血糖与脑卒中预后 (一)回顾性队列研究 Logistic回归分析结果显示,缺血性脑卒中入院时FPG水平与住院期间死亡危险性相关联,与FPG 7.0 mmol/L相比,FPG 7.0 ~7.7 mmol/L和FPG≥7.8 mmol/L的患者住院期间发生死亡的OR为7.205 (2.278, 22.782)和18.390 (6.292, 53.748)。趋势检验也具有统计学意义。出血性脑卒中入院FPG水平与住院期间死亡危险性相关联。与FPG 7.0 mmol/L相比, FPG 7.0 ~7.7 mmol/L和FPG≥7.8 mmol/L的患者住院期间发生死亡的危险性分别为2.770 (1.325, 5.791)和4.935 (2.027, 12.020)。趋势检验也具有统计学意义。 (二)瞻性队列研究 将研究对象按入院FPG水平分为三组,FPG 5.6 mmol组,5.6 mmol≤FPG 7.0 mmol组和FPG≥7.0 mmol。COX比例风险模型分析结果显示,以FPG 5.6 mmol组为参比,入院时高FPG≥7.0组与14天内死亡的危险性相关联,多因素调整的RR值为2.98 (1.04, 8.53)。入院时高FPG≥7.0 mmol对3个月内死亡的危险性为2.89 (0.85, 9.88)。 结论 1、出血性脑卒中患者入院时的SBP、DBP和PP水平水平升高与死亡或残疾的危险性相关联。 2、缺血性脑卒中患者24小时内的高血压与住院期间残疾和3个月内的死亡相关联。 3、入院时高FPG与缺血性脑卒中患者住院期间死亡和残疾相关联。 4、建议对急性高血压的出血性脑卒中患者,采取积极的降血压治疗;对血压极高(如SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg)的急性缺血性脑卒中患者,应采取降血压治疗;在急性缺血性脑卒中患者的急性期,应适时测量血压并保持血压稳定。 5、对急性出血性脑卒中和急性缺血性脑卒中患者应采取降血糖治疗。


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