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ICU病人鲍曼不动杆菌定植的流行病学特征及危险因素探讨

蒋国钦  
【摘要】:目的 描述外科重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)病人鲍曼不动杆菌定植的发生、分布规律;分析病人鲍曼不动杆菌定植的危险因素,为鲍曼不动杆菌医院感染控制以及其临床抗生素的正确使用提供线索。 方法 以2008年4月7日至2009年7月16日北京某综合型医院外科重症监护室入住的522例患者为研究对象。 采集住ICU患者额头、鼻前庭、腹股沟、腋窝等体表部位标本,隔日一次;同时根据病人实际情况,采集病人的其他暴露部位标本。应用中国兰培筛选培养、生化试验(三糖铁琼脂、枸橼酸盐琼脂培养)进行菌株培养分离鉴定。 选取从每例定植病人获得的第一株鲍曼不动杆菌菌进行药敏试验。药敏试验采用K-B药敏纸片法,共使用7种抗生素纸片:头孢呋辛,头孢噻肟,头孢吡肟,亚胺培南,阿米卡星,米诺环素,左旋氧氟沙星。 选取来自不同患者的85株鲍曼不动杆菌进行多位点序列分型(Multiple Locus Sequence Typing,MLST)。试验流程:细菌培养→DNA提取→7目的基因的PCR扩增、测序→等位基因序列校准→等位基因序列比对→MLST网站提交分型。应用设计良好的统一问卷收集入住ICU患者的住院相关信息,包括一般人口学特征、基础疾病、入ICU前和ICU内侵入性操作、住院时间、手术相关因素、ICU内抗生素使用、其他住院相关因素等信息。 应用Epidata 2.0数据库管理软件建立数据库,双人核对;SAS(8.1版本;SAS Institute Inc., USA)和SPSS (16.0版本;SPSS,Chicago,IL)进行统计分析。二分类变量资料,根据实际情况应用χ2检验或Fisher精确概率法进行统计分析;多分类变量资料,应用Cochran-Mantel-Haenszel检验;连续变量,符合正态分布的资料应用t检验,不符合正态分布的资料应用秩和检验;Logistic回归分析计算比值比(Odds Ratio,OR)、95%可信区间(95% Confidence Interval,95%CI)。 结果 鲍曼不动杆菌定植率为24.71%(129/522),其中鲍曼不动杆菌ICU内定植率17.82%(93/522),鲍曼不动杆菌ICU前定植率5.94%(31/522)。 129鲍曼不动杆菌定植病例每例病例的第一株定植菌,34.88%(45/129)来自额头、27.91%(40/129)来自鼻前庭,腋窝占17.05%(22/129),腹股沟占14.73%(20/129),痰和皮肤切口各占0.78%(1/129)。ICU内获得的定植菌来源分布与ICU前获得的定植菌来源分布无统计学差异(P=0.552)。 鲍曼不动杆菌多重耐药率达90.70%(117/129),ICU内定植菌耐药率89.25%(83/93)低于ICU前定植菌耐药率93.55%(29/31),但无统计学差异(P=0.726)。129株鲍曼不动杆菌头孢呋辛、头孢噻肟、阿米卡星、头孢吡肟耐药率分别为96.90%、90.70%、86.92%、82.95%,均高于80%;左氧氟沙星耐药率75.97%,亚胺培南耐药率46.51%,米诺环素耐药率最低(19.38%)。ICU内获得的定植菌与ICU前获得的定植菌的7种抗生素耐药率无统计学差异(P均大于0.050)。 共发现14个不同的ST型(ST75,ST90,ST91,ST92,ST 118,ST137,ST138,ST191,STn1,STn3,STn4,STn6,STn7,STn9),其中8个STs型:ST137,ST138,STn1,STn3,STn4,STn6,STn7,STn9为本研究新发现的STs型,其中主要STs型为ST75,ST138各占29.41%(25/85)。eBurst聚类分析后,共分3个亚组:亚组A ST138, ST75;亚组B ST90, ST118, ST137, ST191, ST92;亚组C STn1, STn6;及5singleton组ST91,STn3,STn4,STn7,STn9。亚组A的亚胺培南耐药率高于亚组B,但无统计学意义(P=0.060);亚组B米诺环素耐药率显著高于亚组A(P=0.010)。73.12%(68/93)的鲍曼不动杆菌ICU内定植病例为男性,显著高于未定植患者(60.20%)(P=0.025)。鲍曼不动杆菌定植组年龄(53 vs 60岁,P=0.004)、Apache II评分(12 vs 11,P=0.003)均高于未定植组。 2008年7月15日病房搬迁,病床数由7张增至20张。病房搬迁前每日ICU内鲍曼不动杆菌定植率接近35%;病房搬迁后,降低至10%左右。不同规模病房的ICU内定植率无统计学差异(搬迁前P=0.362,搬迁后P=0.694)。 分别约25%的ICU前鲍曼不动杆菌定植病例曾住过骨科、普外科,12.90%的病例直接从门诊住进ICU。超过50%的定植病例经ICU治疗后转回原科室继续治疗,直接出院定植病例超过25%。 单因素分析发现,ICU内侵入性操作指数、ICU内插管及天数(大静脉穿刺天数、插胃管天数、留置导尿管天数、有创血压次数、呼吸机(气管切开)、呼吸机(气管切开)天数、呼吸机(经口插管)天数、引流天数、负压吸引天数、血液透析、血液透析天数)、住ICU天数、手术部位感染(深部、腔隙、胸部、腹部)、抗生素类别数、抗生素种数、头孢三代、头孢三代种数、喹诺酮类、喹诺酮类种数、多糖肽类、多糖肽类种数、碳青霉烯类、碳青霉烯类种数、青霉素半合成类、青霉素半合成类种数、氨基糖甙类、氨基糖甙类种数、唑脘酮类、唑脘酮类种数、抗真菌类、抗真菌类种数、多次转床、转床次数、外伤、胃肠营养、混合营养为鲍曼不动杆菌ICU内定植病例的可能危险因素;患有基础疾病(恶性肿瘤)、接受过手术、手术类型为急诊、病房搬迁可能是鲍曼不动杆菌ICU内定植病例的保护因素。 多因素Logistics回归分析纳入单因素分析中P≤0.050的变量,Stepwise法分析后,9变量进入模型:住ICU天数、经人工气道吸痰次数、病房搬迁、大静脉穿刺天数、胃肠营养、混合营养、使用碳青霉烯类、使用唑脘酮类、多糖肽类种数。调整性别、年龄、BMI、ApacheII评分后,鲍曼不动杆菌ICU内定植的危险因素未发生变化:住ICU天数(P0.001,OR(95%CI):1.346(1.207-1.501))、经人工气道吸痰次数(P=0.011,OR(95%CI):1.156(1.033-1.292))、混合营养(P0.001,OR(95%CI):8.181(2.779-24.078))、使用多糖肽类的种数(P=0.009,OR(95%CI):4.474(1.460-13.712))为鲍曼不动杆菌ICU内定植病例的独立危险因素;病房搬迁(P=0.014,OR(95%CI):0.169(0.041-0.700))、使用碳青霉烯类(P=0.019,OR(95%CI):0.205(0.055-0.769))为鲍曼不动杆菌ICU内定植病例的独立有益因素;大静脉穿刺天数、胃肠营养、使用唑脘酮类抗生素未见统计学差异(P均大于0.050)。 结论 该ICU内病人有较高的鲍曼不动杆菌的检出率和定植率;鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素具有多重耐药性;鼻前庭、额头为鲍曼不动杆菌常见定植部位;ICU前定植病人多来自于骨科、普外科;ST75、ST138为该外科ICU内优势菌群;MLST分型分析发现鲍曼不动杆菌呈现世界流行的趋势。该外科ICU内鲍曼不动杆菌定植男性高于女性;多重耐药鲍曼不动杆菌可能在该医院各科室存在交叉传播,但主要来自于骨科、普外科和门诊。需采取必要的感染控制措施。 住院时间越久、人工气道吸痰的次数越多、采取混合营养方式以及使用多糖肽类抗生素有增加患者定植多重耐药鲍曼不动杆菌的可能性;而适当规模的病房、恰当的使用碳氢霉烯类抗生素有降低多重耐药鲍曼不动杆菌定植的风险的可能性。


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