ICU广泛耐药鲍曼不动杆菌性肺炎临床危险因素探讨及β内酰胺酶耐药基因分析

【摘要】：第一部分ICU广泛耐药鲍曼不动杆菌性肺炎临床危险因素探讨 【目的】 （1）分析某医院各重症监护病房（ICU）广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）医院获得性肺炎的临床分布特点及细菌耐药情况。 （2）探讨ICU内XDRAB医院获得性肺炎的临床危险因素，为XDRAB医院获得性肺炎的预防及控制提供线索。 【方法】 选取苏州大学附属第三医院各ICU病房2010年1月至2012年12月诊断为鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的患者共203例，从中筛选出90例广泛耐药鲍曼不动杆菌性肺炎患者作为研究对象，另筛选出45例非广泛耐药鲍曼不动杆菌性肺炎患者作为对照组。 （1）采用全自动微生物分析系统，测定鲍曼不动杆菌对抗菌药物的药敏。 （2）收集90例XDRAB肺炎患者的临床资料，分析临床分布情况。 （3）对90例XDRAB肺炎患者进行回顾性病例对照研究，分析其感染的临床危险因素。 （4）运用SPSS16.0进行统计学分析。 【结果】 （1）在研究的三年里，各ICU病房发生鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎共203例，XDRAB肺炎132例，入组90例。 （2）体外药敏实验结果显示，广泛耐药鲍曼不动杆菌对包括头孢菌素、碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类及氨基糖苷类在内的五大类抗菌药物中不同的抗生素均高度耐药（耐药率≥80%），仅多粘菌素E全部敏感。而对照组对碳青霉烯类抗生素及氨苄西林/舒巴坦有较高的敏感性（耐药率50%）。 （3）引起肺炎的广泛耐药鲍曼不动杆菌主要分布于中心ICU及呼吸科ICU，大部分患者入院主要诊断为呼吸系统疾病，平均感染年龄67.38岁，男女致病率之比为1.7:1。 （4）单因素分析发现：合并基础疾病个数、感染前住院时间、入院24小时内APACHE II评分及GCS’评分、治疗前SOFA评分、血mHLA-DR表达率、插鼻胃管/空肠管及天数、气管切开机械通气及天数、气管插管机械通气及天数、纤维支气管镜吸痰及次数、感染前抗生素使用时间及种类、抗生素联合应用等17个因素与ICU内XDRAB肺炎有关。多因素Logistic回归分析发现：APACHE II评分≥20（OR=5.971）、SOFA评分≥10（OR=5.646）、血mHLA-DR表达率30%（OR=6.753）、气管插管/切开机械通气（OR=4.788/5.929）、气管插管/切开机械通气时间过长（OR=1.518/1.794）、感染前抗生素使用种类≥3种（OR=3.193）及抗生素联合应用（OR=2.673）是独立危险因素。 （5）广泛耐药鲍曼不动杆菌性肺炎组病死率36.67%（33/90），明显高于对照组20.00%（9/45），有统计学差异（P0.05）。将XDRAB肺炎组分成存活组和死亡组进一步分析，发现死亡组在治疗3天后CPIS及SOFA评分升高的患者比例明显高于存活组（P0.05）。 【结论】 （1）该院引起医院获得性肺炎的鲍曼不动杆菌以广泛耐药菌株为主，主要分布于中心ICU及呼吸科ICU，广泛耐药菌株对常规药敏检测的五大类抗菌药物中不同的抗生素几乎全部耐药，仅多粘菌素E全部敏感。 （2）患者病情严重程度（APACHE II评分≥20、SOFA评分≥10）、机体免疫功能（血mHLA-DR表达率30%）、气管插管/切开机械通气、气管插管/切开机械通气时间过长、感染前抗生素使用种类过多（≥3种）及抗生素联合应用是ICU内XDRAB肺炎的独立危险因素。 （3）动态监测SOFA评分及CPIS评分，尤其是治疗后第3天的评分，有助于及早评价抗菌药物疗效，及时调整抗生素及其它治疗方案，尽可能降低XDRAB肺炎的病死率。 第二部分ICU广泛耐药鲍曼不动杆菌β内酰胺酶耐药基因分析 【目的】 探讨20株广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）中β内酰胺酶耐药基因携带和变异状况。 【方法】 收集2010年1月至2012年12月苏州大学附属第三医院各ICU病房筛选出的90例广泛耐药鲍曼不动杆菌患者之痰液标本分离得到的90株XDRAB，随机选出20株，用聚合酶链反应（PCR）及序列分析的方法分析A～D类共34种β内酰胺酶基因和ISaba1-ADC-57、ISaba1-OXA-23、ISaba1-OXA-66连锁检测。 【结果】 20株XDRAB菌均检出4种β内酰胺酶基因：TEM-1、OXA-23、OXA-66、和ADC基因新的变异型ADC-57（美国GenBank登录号:JQ031635)。并且20株XDRABISaba1-ADC-57、ISaba1-OXA-23连锁检测均为阳性；而ISaba1-OXA-66连锁检测均为阴性。 【结论】 本组XDRAB对β内酰胺类药物耐药主要与产β内酰胺酶基因：TEM-1、ADC-57、OXA-23、OXA-66相关。且ADC-57和OXA-23可能均由插入序列ISaba1介导。