床旁超声对评价ARDS肺复张及选择最佳PEEP的临床研究

【摘要】：研究目的： 1.验证超声评分法对ARDS患者肺复张终点的监测效果。 2.探索肺复张后超声指导滴定最佳PEEP的可行性。研究方法： 第一部分 ICU病房中16位符合诊断条件的ARDS患者随机分为LUS组（n=8）和OXY（n=8）组，均以PEEP递增法实施肺复张。分别以氧合法和超声评分法进行复张终点评估，氧合法以PaO2/FiO2≥400mmHg为复张终点，超声再气化评分法以连续两次再气化评分相同为复张终点。比较两种方法复张终点时的血流动力学指标、呼吸力学指标、肺气体交换指标及各肺区超声评价结果。 第二部分 ICU病房中16位符合诊断条件的ARDS患者随机分为LUS组（n=8）和OXY（n=8）组，均以PEEP递增法实施肺复张，以LUS法评估复张终点。达到复张终点后稳定15分钟。分别以LUS法和OXY法选择最佳PEEP。LUS法以两次超声评分下降超过30%为终点；OXY法以氧合指数降低超过10%为终点。比较两组患者肺复张前、最佳PEEP后（15min，1、2h）氧合和呼吸系统动态顺应性、血流动力学等指标的变化。实验结果 第一部分： 1.两种方法（氧合法与肺部超声评分法）指导的ARDS患者肺复张均可达到 复张终点。随着复张的进行，氧合改善的同时伴随再气化评分的增加。 2.肺部超声评分法复张终点的PEEP和肺开放压均显著高于氧合法（PEEP:15 1.9VS133.1，P＜0.05），PaO2也存在显著差异（47556vs40345）， 而血流动力学指标（SBP、DBP、MAP、HR）和肺动态顺应性（Cdyn）无统计学差异。提示，以超声评分法指导的肺复张，由于肺开放压的进一步提高，使各个肺区的再气化水平进一步改善，氧合进一步提高，而较高的开放压并没有造成肺动态顺应性的恶化。 3.超声对肺复张的效应主要表现为B线的消失和使实变区转变为B线区域，且这种变化主要出现在前胸部和侧胸部，而胸后部下垂部位的实变改善不 明显。 第二部分 1.在PEEP递减过程中，再气化评分缓慢下降，直到出现一个明显的“跳跃”式下降（相邻两次评分下降≥30%）。 2. LUS选择的最佳PEEP水平高于OXY选择的PEEP水平。LUS法选择的最佳PEEP做为滴定终点，PaO2/FiO2、Cdyn改善更为明显，表明复张后的肺泡更多的保持在开放状态，从而减少动静脉分流，改善氧合和肺顺应性。结论 1.床旁肺超声技术可以作为PEEP递增法肺复张评估肺复张效应的方法。 2.由于超声无法有效的判别正常通气或过度通气，因此，超声评分法还不能 作为肺复张终点评价的唯一方法。 3.床旁超声技术作为ARDS患者肺复张后滴定最佳PEEP的新方法是可行的，有望在临床中进一步应用。