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甲状腺手术中应用喉神经监测探讨损伤机制和损伤诊断的研究

邹汉青  
【摘要】:目的:应用电生理监测技术探讨甲状腺手术中喉神经(喉返神经和喉上神经外支)损伤机制(机械系损伤、热损伤和解剖变异)导致的损伤机制和损伤诊断价值。方法:研究包括以下三个部分:1,动物实验部分:采用小型巴马猪,分为牵拉损伤组和超声刀损伤组,分别随机接受不同延展程度牵拉处理和不同超声刀使用强度处理,对照组只解剖显露喉返神经而不作处理,监测处理前后喉返神经肌电图电位变化,光镜及电镜下观察喉返神经组织病理学改变;2,喉返神经临床研究部分:分析临床甲状腺手术病例,采用标准化四步法喉返神经监测技术,即分别监测记录显露喉返神经前的迷走神经肌电信号振幅(V1)、喉返神经肌电信号振幅(R1),以及手术结束后迷走神经肌电信号振幅(V2)和喉返神经肌电信号振幅(R2),手术中利用实时神经监测技术判断喉返神经功能状态、并定位损伤位置,手术前后喉镜检查声带活动评价神经功能,同时采用手术前超声预测和手术中神经监测诊断非返性喉返神经变异、降低因解剖变异导致的神经损伤风险;3,喉上神经外支临床研究部分:分析临床甲状腺手术病例,采用三步法喉上神经外支监测技术,定位喉上神经外支走行、并记录神经与甲状腺上极、咽下缩肌的关系,计算解剖分型比例、据此判断因解剖变异导致神经损伤机制,同时记录环甲肌肌电图振幅改变、作为手术中喉上神经外支功能判断指标。结果:1,动物实验部分:甲状腺手术中喉返神经牵拉损伤机制包括轴向和横向牵拉,损伤程度以后者为著,超过10%张力即可导致肌电图振幅明显减弱或消失,组织病理学提示髓鞘断裂、退变,神经纤维脱水、脂质沉积,雪旺细胞内,外膜结缔组织内出血、炎细胞浸润。超声刀头接触神经表面使用超过2次提示音即出现神经肌电信号消失,距离神经1mm或2mm使用6次提示音后神经前后肌电图振幅有显著性差异,组织病理学提示外膜结缔组织内出血、炎细胞浸润,神经纤维细胞变性;2,喉返神经临床研究部分:采用V2≤100μv作为神经监测阈值预测喉返神经损伤,其阳性预测价值70%,阴性预测价值99.75%,敏感性87.5%,特异性99.27%,采用ROC曲线计算最佳阈值为V2≤169μv,其敏感性99.8%,特异性100%。局部成角牵拉(66.6%)、电刀灼伤(16.7%)和错误结扎(16.7%)是甲状腺手术中喉返神经暂时性损伤最常见的损伤机制。手术前使用超声多普勒观察颈总动脉起源和头臂干缺失与否、结合手术中神经监测可有效预测非返性喉返神经解剖变异;3,喉上神经外支临床研究部分:喉上神经外支与甲状腺上动脉的交叉点距离甲状腺上极大于1cm者55条(50.9%),小于1cm者53条(49.1%,高风险分型),其中大于0.5cm小于1cm者24条(22.2%),小于0.5cm或者位于腺体背面者29条(26.9%),甲状腺上下径大于5cm者中高风险分型比例显著增加。在接受神经监测手术患者中,处理甲状腺上极前环甲肌平均肌电振幅699.02±215.75μv,手术结束前686.63±209.35μv,两组无显著性差异,p=0.223,未发现环甲肌肌电振幅与性别、年龄和神经位置等因素相关。结论:采用手术中神经监测肌电振幅变化可有效预测喉神经功能状态、有利于解剖显露保护神经,同时有利于手术中早期诊断和干预喉神经损伤、及时制定进一步手术策略。


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