神经内窥镜经鼻蝶入路到达鞍区的解剖学研究和临床应用

【摘要】：目的 为神经内窥镜经鼻蝶入路到达鞍区提供解剖学基础。方法 在15具成人尸头上进行解剖学研究：13具尸头福尔马林固定，其中8具尸头动脉灌注红色乳胶，2具新鲜尸头未行福尔马林固定和血管灌注。使用0~0、30~0、70~0度硬性内窥镜，直径是4mm。内窥镜经一个鼻孔通过3个不同的外科联合入路进行解剖学研究：中线入路(鼻中隔旁入路)、外侧入路(中鼻甲切除入路)、远外侧入路(钩突、筛泡、中鼻甲切除入路)与鼻中隔后部脱位术的联合入路。结果 1．蝶窦的上后壁被分为5个垂直的间隔：中线，外侧，旁外侧垂直间隔。 (1)中线垂直间隔由蝶骨平台、鞍结节、蝶鞍和斜坡切迹组成； (2)外侧垂直间隔由视神经管的内侧1／3和ICA鞍前凸、ICA鞍旁凸、ICA鞍后凸组成； (3)旁外侧垂直间隔包含4个骨性凸起(视神经、海绵窦顶、上颌神经和下颌神经)和3个骨凹(ICA-Ⅱ_(nd)，V_1-V_2，V_2-V_3)。 2．内窥镜经一个鼻孔通过3个不同的外科联合入路进行了解剖学研究：中线入路、外侧入路、远外侧入路+鼻中隔后部脱位术联合入路。0~0内窥镜的术野做为手术操作的中心，30~0、70~0内窥镜可以对术野以外的区域解剖观察，但难以进行手术操作。 (1)中线入路既鼻中隔旁入路+鼻中隔后部脱位术联合入路，手术通道位于鼻中隔和中鼻甲之间的总鼻道内，0~0内窥镜术野的中心为中线垂直间隔和对侧外侧垂直间隔，上可以达蝶骨平台，下可以达斜坡，可以完成该范围内的解剖观察和手术操作； (2)外侧入路既中鼻甲切除+鼻中隔脱位术联合入路，手术通道位于鼻腔外侧壁和鼻中隔之间的中鼻道内，0~0内窥镜术野的中心为同侧外侧垂直间隔、中线 神经内窥镜经鼻蝶入路到达鞍区的解剖学研究和临床应用中文提要 垂直间隔、对侧外侧垂直间隔和对侧旁外侧垂直间隔，可以完成该范围内的解剖 观察和手术操作，由于上有中鼻甲的残余限制，下有下鼻甲的限制，不利于窥镜 的上下移动，但增加了窥镜横向移动的空间，有利于对同侧术野的解剖观察和操 作; (3)远外侧入路既钩突、筛泡切除十中鼻甲切除+鼻中隔后部脱位术联合入路， 手术通道位于筛板和鼻中隔之间的中鼻道内，进一步增加了窥镜横向移动的空间， 整个蝶窦上、后壁都在术野之内，更有利于同侧旁外侧垂直间隔内的手术操作。 3.鼻窥器的应用提供了一个喇叭样手术空间，有利于保护鼻粘膜，缓解了窥 镜纵向移动的限制，但增加了窥镜横向移动的限制。 4.观察解剖了海绵窦结构，在内窥镜下或内窥镜辅助下，经海绵窦内侧壁或 下壁切除海绵窦内或侵入海绵窦内的肿瘤成为可能。 5.确定了经鼻蝶入路的解剖定位标志:中鼻甲、中鼻道、鼻后孔、蝶窦开口、 鞍底凸起、斜坡切迹和手术路径。 6.00内窥镜用于手术操作，300内窥镜可用于手术操作也可用于侧视观察， 而700内窥镜主要用于侧视观察，窥镜图像的失真与窥镜成角成正比。 7.临床上经鼻蝶中线入路、外侧入路+鼻中隔后部脱位术的联合入路对垂体 瘤进行了内窥镜切除术17例，其中纯内窥镜手术12例，内窥镜辅助显微手术5 例，取得了初步临床经验。 结论 1.经鼻蝶入路是到达鞍区的最佳手术入路。 2.经鼻蝶中线入路、外侧入路、远外侧入路十鼻中隔后部脱位术的联合入路， 这3个手术入路逐渐增加了窥镜横向移动的空间和术野可操作的范围，上可达中 颅凹后部、下可达上斜坡、外侧可达海绵窦外侧部。 3.确定了内窥镜经鼻蝶入路到达鞍区的解剖定位标志和手术路径。 4.经鼻蝶窥镜入路适合于治疗垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤以及海绵窦肿瘤， 在内窥镜下有利于肿瘤全切，并可以进行视神经管减压术和脑脊液鼻漏的修补术。