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神经内镜下经鼻扩大入路至中线腹侧颅底的解剖学研究

王清  
【摘要】: 第一部分神经内镜下扩大经鼻入路至前颅底的解剖学研究 【目的】通过熟悉经鼻入路至前颅底的内镜解剖和了解手术入路中各种解剖标志及显露范围,探索神经内镜下扩大经鼻入路显露前颅底的可行性,并进一步探讨该手术入路的适应证和手术并发症的防治。 【方法】选用福尔马林固定的成人尸头10具,用红色乳胶灌注动脉后进行解剖。分别运用直径4mm,长度18cm的0°、30°和45°硬质内镜(Karl Storz),在神经导航的引导下模拟手术过程,经双侧鼻腔采用经鼻扩大入路对尸头前颅底进行内镜解剖。定量测量各个解剖标志之间的距离和显露面积。 【结果】手术入路过程中鼻腔阶段主要的解剖标志是:下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲、鼻中隔、后鼻孔、蝶筛隐窝和蝶窦开口;蝶窦和筛窦阶段的解剖标志是:鞍底、鞍结节、蝶骨平台、前筛房、后筛房、额隐窝、前筛动脉、第三基板、后筛动脉和筛板。尸头标本上测量在鸡冠基底部两侧眶内侧壁的距离为平均34.1±4.2 mm,筛板中部两眶内侧壁的距离为24.7±3.1mm,两侧前筛动脉之间的距离为26.8±3.4mm,两侧后筛动脉之间的距离为24.3±4.1mm,前后筛动脉在眶内侧壁的距离为17.9±2.7mm。内镜下前颅底可显露的面积是430.6±53.4mm2。第三基板的后部是进行眶内手术的标志点。在磨除筛板骨质后剪开硬膜可见嗅神经、大脑前纵裂和额叶直回。 【结论】在神经导航辅助引导下,神经内镜经鼻扩大入路至前颅底可提供宽广的手术视野,是处理前颅底病变的一种微侵袭方法。第三基板是进行眶内手术的标志点。熟练的内镜技术、充分的内镜解剖知识和可靠的颅底重建是保障手术成功的重要因素。 第二部分神经内镜下扩大经鼻入路至中颅底的解剖学研究 【目的】神经内镜下经鼻蝶入路是治疗鞍区肿瘤的一个微侵袭技术。本实验主要是在该手术入路的基础上,明确神经内镜下经鼻扩大入路至中颅底的各种重要解剖标志,奠定鞍区、鞍上区和海绵窦区的内镜解剖基础,探讨该入路临床应用的影响因素和手术特点。【方法】选用福尔马林固定的成人尸头10具,用红色乳胶灌注动脉后进行解剖。分别 运用直径4mm,长度18cm的0°、30°和45°硬质内镜(Karl Storz),在神经导航的引导下模拟手术过程,经双侧鼻腔采用经鼻扩大入路对中颅底进行内镜解剖。测量各个解剖标志之间的距离。 【结果】蝶窦后壁可分为鞍区、鞍上区、海绵窦区和斜坡区。在蝶窦后壁可见的解剖标志是:鞍底位于中央,后组筛房、蝶骨平台和鞍结节位于上方,斜坡区位于下方,斜坡隐窝位于鞍底和斜坡之间,两侧为海绵窦区。在鞍底的外侧可见颈内动脉隆起和视神经管隆起以及位于两者之间的颈内动脉-视神经隐窝。在蝶窦腔的外侧壁可见眶尖隆起、上颌神经隆起、下颌神经隆起和翼管神经,并分别形成视神经颈内动脉和动眼神经三角、V1-V2三角、V2-V3三角。两侧颈内动脉-视神经隐窝内侧距离为11.3±1.2 mm,两侧垂体前部距离为12.2±2.1 mm,两侧垂体中部距离为21.5±2.5 mm,两侧垂体后部距离为17.6±3.4 mm,垂体前后径为9.1±2.9 mm。硬膜内的鞍上区又可分为视交叉上部、视交叉下部、鞍背后部和脑室部。蝶窦的气化程度、蝶鞍的大小、视交叉的位置、后床突的大小和鞍背的高度是影响鞍上区手术的重要因素。海绵窦区可以分为腹侧、背侧、外侧和内侧四个部分。在剪开海绵窦和垂体之间的硬膜后,海绵窦段的颈内动脉可分为三叉神经段、后曲段、下水平段、前曲段和上水平段。 【结论】神经内镜经鼻扩大入路至中颅底可清晰显示鞍区、鞍上区和海绵窦区的解剖结构,为该区域的病变提供一条有价值微侵袭的手术方法。颈内动脉-视神经隐窝是该区域手术的关键性标志。熟练的内镜技术、充分的内镜解剖知识和可靠的止血技术是保障手术成功的重要因素。 第三部分神经内镜下扩大经鼻入路至斜坡及颅颈交界区的解剖学研究 【目的】在神经导航辅助引导下,通过熟悉斜坡及颅颈交界的内镜解剖和了解手术入路中各种解剖标志和显露范围,探索神经内镜下扩大经鼻入路至斜坡及颅颈交界的可行性,并进一步探讨翼管的作用及其对内镜下腹侧斜坡分区的意义。 【方法】选用福尔马林固定的成人尸头10具,用红色乳胶灌注动脉后进行解剖。分别运用直径4mm,长度18cm的0°、30°和45°硬质内镜(Karl Storz),在神经导航的引导下模拟手术过程,经双侧鼻腔采用经鼻扩大入路对斜坡及颅颈交界区进行内镜解剖。测量各个解剖标志之间的距离。 【结果】内镜下显露的范围上至鞍背后方,下至枕骨大孔前缘,两侧以鞍旁段和斜坡段颈内动脉、翼管、咽鼓管和枕髁为界。斜坡的主要解剖标志是斜坡隐窝、翼管、咽鼓管和枕髁。枕骨大孔前缘至鞍背的距离为38.9±4.2mm;双侧翼管间的距离为20.6±6.4mm;两侧舌下神经管外口内侧缘的距离32.4±2.4mm。鼻小柱至枕骨大孔前缘的距离92.1±7.2mm、两侧枕髁内侧距离27.8±3.5mm、两侧咽鼓管气门裂20.1±4.5mm和显露齿状突时寰椎前弓切除的范围1.4±0.8mm。以斜坡隐窝和两侧翼管的连线为界将斜坡分为以下三个区域:鞍背后段位于鞍背上缘至鞍底斜坡隐窝水平;蝶窦段位于斜坡隐窝至两侧翼管的连线;咽腔段两侧翼管的连线至枕骨大孔前缘。硬膜下由上至下分别为:乳头体、大脑后动脉、Ⅲ神经、小脑上动脉、基底动脉、外展神经、桥脑、延髓和桥延沟以及位于外侧的Ⅶ、Ⅷ神经、两侧椎动脉、小脑后下动脉、脊髓前动脉、舌下神经、副神经和上段脊髓,在下方的视野内可见C1和C2的前后根以及位于两者之间的齿韧带。 【结论】神经内镜经鼻扩大入路至斜坡可清晰显示斜坡及颅颈交界周围的解剖结构,为该区域的病变提供一条微侵袭的手术方法。翼管和枕髁是该区域手术的关键性标志。从腹侧对斜坡进行分区有利于内镜下经鼻入路手术方式的选择。神经导航是该手术入路的重要辅助手段。


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