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继发性甲状旁腺功能亢进手术疗效分析—Systemic Review

杨鸿盛  
【摘要】:背景与目的 全球慢性肾脏病的患病人数逐年上升,由其导致的相关并发症越来越受到关注。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病患者常见并发症之一,其治疗方式主要有药物治疗及手术治疗,针对药物难治性SHPT指南推荐使用手术治疗,现通常采用的三种手术方式为甲状旁腺次全切除术(SPTX)、全甲状旁腺切除术(TPTX)、全甲状旁腺切除术伴自体移植(TPTX+AT),目前三种术式的疗效孰优孰劣尚未有明确定论。本系统评价通过使用网络meta分析的方法,比较三种不同手术方式治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者的手术疗效。方法 检索pub-med、web of science、corchrane library、embase、medline、中国知网(CNKI)、万方等数据库,查找关于三种手术方式治疗SHPT的相关临床研究文献,检索起止时间为建库至2016年12月31日,根据纳入及排除标准进行文献筛选,对纳入的文献提取资料并使用NOS量表及Cochrane系统评价手册进行质量评价后,使用R3.3.1软件进行网络meta分析,通过R软件调用gemtc程序包进行数据的定量分析及绘制各所需图形,实现同质性及模型一致性分析、收敛性分析、不同手术方式疗效间的排序等。结果 符合文献纳入标准的共有23篇文献,其中11篇文献是对比SPTX与TPTX+AT,8篇文献是进行TPTX与TPTX+AT的对比,4篇文献是进行三者的对比,纳入研究的总例数为2653例,所纳入的文献质量NOS量表评分基本在5-8颗星之间。网络meta分析进行了5个指标下的对比并排序:(1)所有纳入文献均进行了复发率的比较,对比SPTX与TPTX的有4组研究,对比SPTX与TPTX+AT的有15组研究,对比TPTX与TPTX+AT的有12组研究。与TPTX+AT相比,SPTX组复发率是它的1.1倍(OR=1.1,95%CI:0.46-2.5),差异无统计学意义;TPTX组复发率是它的0.087倍(OR=0.087,95%CI:0.018-0.27),差异有统计学意义。复发率排序由高到低依次为SPTX、TPTX+AT、TPTX。(2)共有16篇文献进行了因SHPT复发/无缓解进行二次手术的描述,对比SPTX与TPTX的有2组研究,对比SPTX与TPTX+AT的有9组研究,对比TPTX与TPTX+AT的有9组研究。森林图结果示因复发/无缓解行二次手术率:SPTX组是TPTX+AT组的0.67倍(OR=0.67,95%CI:0.21-2.3),差异无统计学意义;TPTX组是TPTX+AT组的0.14倍(OR=0.14,95%CI:0.021-0.60),差异有统计学意义。因复发/无缓解二次手术率由高到低排位为TPTX+AT、SPTX、TPTX。(3)有6篇文献提及患者症状改善情况,包括对比SPTX与TPTX的2组研究,对比SPTX与TPTX+AT的4组研究和对比TPTX与TPTX+AT的4组研究。森林图结果解读示患者症状改善情况:SPTX组是TPTX+AT组的1.2倍(OR=1.2,95%CI:0.31-8.1),TPTX组是TPTX+AT组的1.1倍(OR=1.1,95%CI:0.22-5.1),差异均无统计学意义。因症状改善率由高到低排位依次为TPTX+AT、SPTX、TPTX。(4)有9篇文献描述了患者出现低钙血症/甲状旁腺功能减退情况,对比SPTX与TPTX的有3组研究,对比SPTX与TPTX+AT的有6组研究,对比TPTX与TPTX+AT的有6组研究。森林图结果显示低钙血症/甲状旁腺功能减退情况:SPTX组是TPTX+AT组的0.34倍(OR=0.34,95%CI:0.061-1.5),TPTX组是TPTX+AT组的3.8倍(OR=3.8,95%CI:0.97-14.0),差异均无统计学意义。发生低钙血症或甲状旁腺功能减退概率从高到低排序为TPTX、TPTX+AT、SPTX。(5)有3篇文献提到了手术相关并发症,如颈部血肿、喉返神经损伤等,其中有2篇是进行三种手术方式的对比,1篇是对比TPTX和TPTX+AT。森林图结果,SPTX组是TPTX+AT组的1.1倍(OR=1.1,95%CI:0.19-4.6),TPTX组是TPTX+AT组的0.65倍(OR=0.65,95%CI:0.17-2.2),差异均无统计学意义。发生手术相关并发症概率从高到低排序为SPTX、TPTX+AT、TPTX。进一步分析可知各个术式之间的规范性有一定差距,尤其在SPTX术式中,留取的甲状旁腺腺体组织的多少在各个研究团队之间稍有偏差,不同的手术实施细节能发现略有差异,暂未能明确其对复发率等结局指标有无决定意义。使用gemtc软件包对纳入的各研究进行了在该模型下的同质性检验,I~275%,此模型异质性尚可接受,直接比较证据基本可靠。通过R软件gemtc程序包使用节点劈裂法对模型的一致性进行检验,除因复发/持续二次手术率该指标的检验中,P=0.02885小于0.05,直接比较与间接比较模型一致性较差,meta分析结果有待进一步验证,其余4项指标P值均大于0.05,直接比较与间接比较模型一致性较好。通过轨迹图、密度图及收敛诊断图对模型进行拟合优度检验,模型收敛程度稍欠理想,纳入研究的质量及数量有待进一步提高。结论 三种甲状旁腺切除术均可使患者症状改善,与SPTX和TPTX+AT相比,TPTX具有更低的复发率和因复发或无缓解二次手术率,且手术相关并发症较少,虽有发生低钙血症风险,但无具体报道显示其具有药物难以纠正的低钙血症,仅从以上方面考虑TPTX为三种术式中最优者。但纳入文献中缺乏较受关注的全因死亡率等相关指标,且各外科医师手术规范细节有一定差异,无法明确各手术方式长期预后,所以前瞻性、大样本、多中心的随机对照研究亟待开展,且外科医师手术技能及规范有待改进。


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