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直接前侧与后外侧入路在不同疾病初次全髋关节置换术中的应用比较

高益  
【摘要】:目的:(1)通过尸体解剖研究明确股外侧皮神经与直接前方入路(DAA)的关联性,为临床手术操作中避免损伤该神经提供依据;通过少数髋骨关节炎病例测量DAA与后外侧入路(PLA)全髋关节置换术前后脊柱-骨盆矢状位参数比较两种术式患者脊柱-骨盆矢状位平衡情况。(2)通过DAA与PLA全髋关节置换术治疗股骨头坏死、髋骨性关节炎及股骨颈骨折的临床研究,以组间平行对照原则比较DAA和PLA两者之间的疗效,为DAA全髋关节置换术的进一步推广提供临床依据。(3)隐性失血是全髋关节置换术后常见的并发症,通过四物汤对DAA/PLA全髋关节置换术后隐性失血进行干预,观察中医药在防治全髋关节置换术后隐性失血方面的优势。方法:(1)常州市第二人民医院提供7具全髋下肢尸体标本,男4例,女3例。解剖分离出尸体标本的股外侧皮神经及周围解剖结构,在标本的大粗隆顶点处作一平行于坐骨结节连线的水平直线(X),在小粗隆基底部作一平行于坐骨结节连线的水平直线(Z),再在X线与Z线之间作一平行于两直线的水平线(Y),分别标记股外侧皮神经各个分支与三条直线的交点。沿髂前上棘下2cm,外侧2cm并向腓骨小头方向作直接前路切口,分别计算各个交点与切口线的距离。(2)选取2015年1月-2015年3月常州市中医院骨伤科髋骨关节炎并行THA的患者10名,随机分为DAA和PLA两组,每组5例,比较手术前后脊柱-骨盆矢状位参数。(3)选择2015年3月-2017年3月常州中医院骨伤科行THA的患者80例作为研究对象,按照手术方式将其分为后PLA组、DAA组各40例。记录两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、手术前后血红蛋白差值、术后ESR、CRP及下床时间并进行分析;所有患者均接受术前及术后三天、一周、四周、八周的VAS评分;接受术前及术后一月、三月、六月、一年的Harris评分。分别测量髋骨关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死患者全髋关节置换术前后的脊柱-骨盆矢状位参数(胸椎后凸角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆倾斜角及骶骨倾斜角)进行比较。(4)DAA组随机抽取20例作为治疗组,其余20例则为对照组;从PLA组中随机抽取20例作为治疗组,其余20例作为对照组。DAA组与PLA组两组之间不进行对比。对照组术后常规治疗,治疗组(术后常规治疗+四物汤),记录并比较治疗组与对照组术前第1天及术后第3、7、10天血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)。结果:①DAA组患者在手术切口长度、术后初次下床时间、术中出血量、术后引流量、术后第2天血沉、C反应蛋白、手术前后血红蛋白差值的比较中均优于PLA组,而在手术时间上长于PLA组,差异均具有显著统计学意义(P0.001)。②两组在影像学检查结果差异无显著统计学意义(P0.05)。③Harris评分的组内比较中,DAA组与PLA组的术前分别与术后一月、术后三月、术后六月及术后一年比较均具有显著统计学差异(P0.001)。组间比较中,DAA组术后一月、三月Harris评分显著高于PLA组,差异具有统计学意义(P0.05),而术后六月、一年Harris评分无显著统计学差异。④VAS评分的组内比较中,DAA组与PLA组术前分别与术后三天、术后一周、术后四周及术后八周比较均具有显著统计学差异(P0.001)。组间比较中,DAA组术后一周、术后四周及术后八周VAS评分显著低于PLA组,差异具有统计学意义(P0.001)。⑤髋骨性关节炎病例中,DAA组胸椎后凸角、骨盆入射角手术前后无显著统计学差异(P0.05);腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角手术前后具有显著统计学差异(P0.05)。PLA组中胸椎后凸角、骨盆入射角手术前后无显著统计学差异(P005);腰椎前凸角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角手术前后具有显著统计学差异(P0.05)。组间比较中,腰椎前凸角、骨盆入射角、骶骨倾斜角差值具有显著统计学差异(P0.05)。胸椎后凸角、骨盆倾斜角无显著统计学差异(P0.05)。股骨颈骨折病例中,DAA组与PLA组的组内比较和组间比较中胸椎后凸角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆倾斜角及骶骨倾斜角手术前后均无显著统计学差异(P0.05)股骨头坏死病例中,DAA组与PLA组中胸椎后凸角、腰椎前凸角、骨盆入射角手术前后无显著统计学差异(P0.05);而两组骨盆倾斜角、骶骨倾斜角手术前后均具有显著统计学差异(P0.05)。而组间比较中,胸椎后凸角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆倾斜角及骶骨倾斜角变化差值无显著统计学差异(P0.05)。⑥DAA与PLA组中各自治疗组的Hct、Hb与相应对照组在术前1天均无显著统计学差异(P0.05);而术后3、7、10天Hct均显著低于相应对照组,Hb均显著高于相应对照组。结论:(1)DAA髋关节置换术最易损伤股外侧皮神经,以前支最多见。如果向上扩大手术切口有可能损伤外侧支和后支;向下过多延长手术切口则容易损伤外侧支及内侧支;中段切口的牵拉过大则可能对外侧支造成损伤。(2)DAA在手术切口、术中出血量、术后引流量、血红蛋白差值、术后ESR、CRP及下床时间上较PLA有明显的优势,但手术时间长于PLA;DAA与PLA髋关节置换术均能有效的改善患者的疼痛症状及髋关节的功能,DAA较PLA能使患者更快康复,且更好地减轻疼痛;DAAPLA均能有效改善髋骨关节炎及股骨头坏死患者脊柱-骨盆矢状位平衡。在髋骨关节炎病例中,DAA改善脊柱-骨盆矢状位平衡的效果优于PLA。(3)四物汤防治DAA/PLA全髋关节置换术后隐性失血效果显著,体现了中医药在防治隐性失血方面的优势。


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