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血管内栓塞治疗幕上脑动静脉畸形

潘剑威  
【摘要】:第一部分幕上脑动静脉畸形血管构筑与脑出血的相关性研究 背景与目的:对脑动静脉畸形出血危险因素的研究结果存在很大差异,需要深入对其亚群的认识和探讨。幕上脑组织的供血及引流模式和幕下者有很大差异,同时幕上脑动静脉畸形的血管构筑、临床表现及预后也与小脑及脑干的畸形明显不同。本文通过对幕上脑动静脉畸形患者的脑血管影像资料进行回顾性研究,分析血管构筑特点,探讨畸形大小、部位、供血动脉及引流静脉等因素与脑出血发生的相关性,建立评分量表,指导临床治疗工作。 资料与方法:对152例诊断明确的幕上脑动静脉畸形患者的临床及脑血管影像资料回顾性分析,将硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、脑内非畸形性动静脉瘘及其他脑血管畸形排除在研究范围之外。对患者脑动静脉畸形的大小、解剖部位,供血动脉及引流静脉数目,供血及引流模式,引流静脉逆流情况,引流静脉扩张、狭窄,伴发动静脉瘘、动脉瘤等作为独立的因素进行分析。其中畸形团按直径大小分为:小型(≤3cm)、中型(3-6cm)和大型(≥6cm);按解剖部位分为:皮层功能区、皮层非功能区、中线区(包括纵裂池、胼胝体等中线结构)和深部区(基底节、间脑及脑室区域);按主要供血动脉及引流静脉数目分为1支、2支、≥3支;供血模式包括皮层支型和穿支型供血两种形式,引流模式包括单纯浅静脉引流、单纯深静脉引流和混合引流(浅深静脉引流同时存在);伴发动脉瘤根据位置分为畸形团内动脉瘤、供血动脉动脉瘤,而将畸形非相关性动脉瘤排除在外。运用SPSS医学统计软件(version 13.0; SPSS Inc.,Chicago, IL),进行单因素分析获取脑出血相关因素,然后对这些相关因素进行多因素分析,排除误差及各因素间的相互影响,最终筛选出与脑出血显著相关的因素。其中p0.05表示有显著性差异。 结果:本组病例中男92例,女60例;年龄30.22+12.26岁。表现为脑出血者86例,非出血症状66例。畸形团直径≤3cm者40例,3-6cm者89例,≥6cm者23例;位于浅部者118例,位于深部者34例;供血动脉数目1支者18例,2支者37例,≥3支者97例;引流静脉数目1支者67例,2支者44例,≥3支者41例。穿支型供血44例;单纯浅静脉引流91例,单纯深静脉引流24例,混合引流37例。引流静脉扩张34例、狭窄49例,伴静脉逆流32例;动静脉畸形伴动静脉瘘11例;伴发动脉瘤43例,其中33例位于畸形团内,10例位于供血动脉。单因素回归分析发现,畸形团大小、供血动脉或引流静脉数目以及各种伴随情况均与脑出血无关;而供血及引流模式、畸形团位置等3个因素与脑出血密切相关。在风险系数分析中,幕上深部(中线区和深部区)脑动静脉畸形出血的风险是位于浅部者(皮层功能区和皮层非功能区)的2.214倍(χ2=4.038;P=0.044);深静脉引流者发生脑出血的风险是浅静脉引流的6.85倍(χ2=10.663,P=0.001),混合引流的6.63倍(χ2=8.427,P=0.004);穿支型供血者出血的风险是皮层支型的10.123倍(χ2=25.904,p=0.000)。多因素分析则排除了畸形团位置与脑出血的相关性,仅有穿支型供血、单纯深静脉引流2个因素与脑出血相关,其余均无关。将穿支型供血和单纯深静脉引流作为评分因素,发现随着评分的增加,出血概率明显增高。 结论:1、血管构筑学因素中,畸形团大小、供血动脉、引流静脉数目及各种伴发情况与脑出血均无相关性;2、畸形团部位、穿支型供血和单纯深静脉引流模式脑出血密切相关;但畸形团部位和出血的相关性可能是由于供血及引流模式所导致的假阳性结果。3、根据构筑学相关因素建立的量表可判断脑出血的概率,但其有效性有待前瞻性研究证实。 第二部分幕上脑动静脉畸形栓塞术后并发症及与血管构筑关系研究 背景与目的:血管内栓塞在脑动静脉畸形的治疗中起到了重要作用;但无论是作为根治手术或辅助治疗,栓塞术后都会出现一定的并发症,导致脑出血及缺血事件的发生。目前对脑动静脉畸形栓塞术后并发症的研究较少,在实施栓塞治疗前对术后并发症的评估存在困难。本文通过对幕上脑动静脉畸形患者的脑血管影像资料进行回顾性研究,分析血管构筑的特点及术中栓塞情况,探讨各因素与栓塞并发症的相关性,指导临床治疗工作。 资料与方法:对141例诊断明确并以液态栓塞剂进行栓塞治疗的幕上脑动静脉畸形患者的临床及脑血管影像资料回顾性分析。将患者的性别、年龄;首发症状;脑动静脉畸形大小、解剖部位,供血动脉及引流静脉数目,供血及引流模式,供血来源,引流静脉扩张、狭窄及逆流情况,伴发动静脉瘘、动脉瘤;栓塞程度及引流静脉栓塞、Spetzler-Matin分级等作为独立的因素进行分析。其中畸形团按直径大小分为:小型(3cm)、中型(3-6cm)、大型(≥6cm);按解剖部位分为:幕上皮层功能区、皮层非功能区、中线区(包括纵裂池、胼胝体等中线结构)、深部区(基底节、间脑及脑室区域);按主要供血动脉和引流静脉数目分为:1支、2支、≥3支;按供血来源分为单一来源或混合来源(超过两支主干动脉来源的供血);供血模式包括皮层支型和穿支型供血两种形式,引流模式包括单纯浅静脉引流、单纯深静脉引流和混合引流;伴发动脉瘤根据位置分为畸形团内动脉瘤、供血动脉动脉瘤,而将畸形非相关性动脉瘤排除在外。栓塞程度分为完全栓塞(100%)、次全栓塞(≥90%)和部分栓塞(90%)。并发症分为非神经功能缺失症状(包括头痛、头晕等)、暂时性神经功能缺失(包括缺血性和出血性)和永久性神经功能障碍(包括缺血性和出血性)。运用SPSS医学统计软件(version 13.0; SPSS Inc.,Chicago, IL)进行单因素和多因素模型分析,其中p0.05表示有显著性差异。 结果:本组病例中男82例,女59例;年龄5-64岁(平均30.33+12.21岁)。首发症状包括自发性脑出血(86例),脑缺血表现(12例),头痛(14例),癫痫(20例)和外伤后偶然发现(9例)。畸形团直径3cm者38例,3-6cm者84例,≥6cm者19例;位于皮层-功能区者46例,非功能区68例;中线区13例,深部区14例。供血动脉数目1支者17例,2支者33例,≥3支者91例;引流静脉数目1支者62例,2支者40例,≥3支者39例。穿支型供血38例;单纯浅静脉引流85例,单纯深静脉引流21例,混合引流35例。引流静脉扩张32例、狭窄48例;动静脉畸形伴动静脉瘘9例;伴发动脉瘤39例,其中31例位于畸形团内,8例位于供血动脉。手术完全栓塞29例,次全栓塞26例,部分栓塞86例;注胶量0.25-9.5ml(平均2.43+1.75m1)。术后并发症总发生率为22.7%(32/141),其中非神经功能缺失症状5例,暂时性神经功能缺失15例(缺血10例,出血5例),永久性神经功能障碍10例(缺血7例,出血3例),死亡2例。单因素分析发现动静脉畸形位于皮层功能区(OR 2.63,95%CI 1.17-5.92)、混合来源供血(OR 2.81,95%CI 1.12-7.05)及单纯深静脉引流(OR 4.05,95%CI 1.53-10.72)与栓塞术后并发症显著相关(p0.05);皮层功能区畸形与栓塞术后脑缺血所致的永久性神经功能障碍关系密切(p0.05)。多因素分析排除了混合来源供血与术后并发症的关系(p=0.493)。 结论:1、幕上脑动静脉畸形栓塞治疗效果良好,但仍有一定的并发症发生率;2、患者的一般情况(性别、年龄)、首发症状及术中情况与术后并发症无相关性;3、血管构筑学因素中,畸形团大小、供血动脉及引流静脉数目、供血模式及来源、引流静脉特征、伴发情况及Spetzler-Matin分级与术后并发症无关;皮层功能区动静脉畸形、单纯深静脉引流的并发症发生危险系数分别为皮层非功能区和浅静脉引流情况下的2.63和4.05倍;其中皮层功能区畸形与栓塞术后脑缺血所致的永久性神经功能障碍关系密切。 第三部分非粘附性液态栓塞剂治疗幕上脑动静脉畸形的临床研究 背景与目的:ONYX是一种新型的液态栓塞剂,允许长时间注射,具有更好的弥散性和更高的栓塞率,且具有非粘附的特点;在脑动静脉畸形的栓塞中较NBCA胶更有优势,因而其应用日益增多。但目前有关ONYX的栓塞效果及术后并发症仍有争议,本文介绍作者应用ONYX栓塞治疗幕上脑动静脉畸形的经验并对其疗效进行统计分析和探讨。 资料与方法:2005年7月至2008年12月共对130例诊断明确的幕上脑动静脉畸形患者行ONYX栓塞治疗。其中男性78例,女性52例;年龄5-64岁(平均30.27±12.45岁)。首发症状包括自发性脑出血(79例),脑缺血表现(11例),头痛(13例),癫痫(20例)和外伤后偶然发现(7例)。将患者脑动静脉畸形大小、解剖部位,供血动脉及引流静脉数目,供血及引流模式,供血来源及Spetzler-Matin分级等作为独立因素,探讨分析其与栓塞程度的相关性;并对术后并发症进行分析。其中畸形团按直径大小分为:小型(≤3cm)、中型(3-6cm)和大型(≥6cm);按解剖部位分为:幕上皮层功能区、皮层非功能区、中线区(包括纵裂池、胼胝体等中线结构)、深部区(基底节、间脑及脑室区域);主要供血动脉或引流静脉按数目分为:1支、2支、≥3支;供血来源分为单一来源或混合来源;供血模式包括皮层支型和穿支型两种形式,引流模式包括单纯浅静脉引流、单纯深静脉引流和混合引流。栓塞程度分为完全栓塞(100%)、次全栓塞(≥90%)和部分栓塞(90%)。并发症分为非神经功能缺失症状(包括头痛、头晕等)、暂时性神经功能缺失(包括缺血性和出血性)和永久性神经功能障碍(包括缺血性和出血性)。运用SPSS医学统计软件(version 13.0; SPSS Inc.,Chicago, IL)进行分析,其中p0.05表示有显著性差异。 结果:本组病例中畸形团直径≤3cm者32例,3-6cm者80例,≥6cm者18例;位于皮层-功能区者44例,非功能区62例;中线区12例,深部区12例。供血动脉数目1支者17例,2支者28例,≥3支者85例。引流静脉数目1支者55例,2支者37例,≥3支者38例。穿支型供血35例;单纯浅静脉引流79例,单纯深静脉引流16例,混合引流35例。引流静脉扩张29例、狭窄46例;动静脉畸形伴动静脉瘘6例;伴发动脉瘤37例,其中30例位于畸形团内,7例位于供血动脉。手术完全栓塞28例,次全栓塞26例,部分栓塞76例;注胶量0.3-9.5ml(平均2.5±1.77m1)。术后出现脑出血7例,暂时性和永久性缺血性神经功能障碍分别为8例和6例,死亡2例。单因素分析发现发现动静脉畸形≤3cm(OR11.31,95%CI 4.35-29.46)、单根供血动脉(OR 134.67,95%CI 16.38-1107.50)、两根供血动脉(OR12.95,95%CI 3.20-52.44、单一来源供血(OR 25.67,95%CI 7.14-92.29)、皮层支型供血(OR3.81,95%CI 1.07-13.55)、单根引流静脉(OR10.06,95%CI3.51-28.86)、单纯浅静脉引流(OR2.90,95%CI 1.08-7.74)及Spetzler-MatinⅠ-Ⅱ级(OR6.84,95%CI 2.41-19.46)与栓塞术后并发症显著相关(p0.05);但多因素分析结果仅单根静脉引流(p=0.003)和供血动脉数(1-2根)(p=0.009)与并发症密切相关。手术致残率(永久性神经功能障碍)为6.92%,死亡率为0.77%;而完全栓塞病例致残率为7.14%,死亡率为0%;两组比较无明显差异。 结论:(1)ONYX液态栓塞剂有较好的弥散性和可控性,能有效改善幕上脑动静脉畸形的栓塞效果,提高完全栓塞率。(2)供血动脉及引流静脉数目与栓塞程度密切相关;具有1-2根供血动脉、单根静脉引流的幕上脑动静脉畸形容易完全栓塞。(3)栓塞程度与并发症无关,完全栓塞对致残率和死亡率无明显影响。


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