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Ⅰa期子宫内膜样腺癌及子宫内膜复杂性不典型增生保留生育功能的临床及病理研究

龚庆琳  
【摘要】:背景: 子宫内膜癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。近年来对子宫内膜癌发病机制及分子遗传学的研究有了很大的进步。目前已明确了Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌“二元论”的不同发病模式。Ⅰ型子宫内膜癌占子宫内膜癌的700%~80%,以子宫内膜样腺癌为主,预后较好,5年生存率达70%以上。子宫内膜癌的规范治疗方式为手术治疗,虽然疗效显著,但患者永久丧失了生育能力。有资料显示,70%年轻子宫内膜癌发病时尚未生育。对于这些年轻妇女子宫内膜癌的治疗不仅要以延长生命,减少复发为目的,还要思考如何提高生活质量,保留生育功能。近年来,临床这方面的研究有了很多成功的经验。病理方面相对滞后,有必要深入研究。 年轻妇女子宫内膜癌(40岁以下)约占全部病例的5%~14%,病理类型80%以上为子宫内膜样腺癌(Ⅰ型,激素依赖性癌),常伴有肥胖、多囊卵巢综合征,无排卵月经,不孕等激素紊乱背景,雌、孕激素受体通常为阳性,这为孕激素治疗提供了可能和理论依据,对个性化治疗、保留生育功能研究提出了新的要求。孕激素最早由Kismet在1959年用于子宫内膜癌病灶的逆转。治疗早期高分化子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生已经有半个多世纪,国内外有很多成功的经验表明孕激素对尚未生育、要求保留生育功能的的年轻子宫内膜癌患者治疗可能是有效、安全的,但至今尚未形成统一规范。本研究拟对年轻妇女(40岁以下)Ia期子宫内膜样腺癌及子宫内膜复杂性不典型增生患者保留生育功能治疗中肿瘤性病变及子宫内膜对大剂量孕激素治疗反应及病理学变化进行观察,结合临床资料及随访观察,进行疗效评估,进一步阐述子宫内膜样腺癌和子宫内膜复杂性不典型增生应用大剂量孕激素治疗的疗效、安全性及病理检查在评估疗效中的重要作用。 目的 研究年轻妇女(40岁以下)Ia期子宫内膜样腺癌及子宫内膜复杂性不典型增生患者大剂量孕激素治疗反应及病理学变化,探讨孕激素治疗的疗效、安全性及病理检查在评估疗效中的作用。 方法 1、对浙江大学医学院附属妇产科医院2004年~2011年40岁以下9例Ia期子宫内膜样腺癌及21例子宫内膜复杂性不典型增生有强烈保留生育功能愿望的患者用大剂量孕激素治疗,连续用药6-9月。 2、每3个月进行一次病理疗效评估,观察肿瘤性病变消退、变化及内膜反应情况。病理疗效评估标准定义为:完全反应:未见子宫内膜癌和子宫内膜增生性病变存在;部分反应:残留增生过长的内膜,无细胞不典型;无反应:组织病理学和治疗前相同,不论范围大小;疾病进展:子宫内膜不典型增生出现子宫内膜癌病灶,或子宫内膜癌出现肿瘤分化程度降低或影像学检查提示出现子宫肌层浸润或子宫外转移灶;复发:治疗达到完全反应后,重新出现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌病灶。 3、治疗周期结束或达到完全反应后根据临床需要选择停药或继续治疗,部分反应者全面评估后可选择继续用药。对于癌或复杂性不典型增生病变持续存在(即无反应)3~6月,建议手术治疗。疾病进展应选择手术治疗。复发病例全面评估后可再次治疗。保守治疗后长期随访观察。 结果 1、用药6-9月内子宫内膜样腺癌及子宫内膜复杂性不典型增生病理观察,分别为5例(5/9)、18例(18/21)癌及癌前病变完全消退(完全反应),2例、2例残留增生过长的内膜,无细胞不典型(部分反应),2例、1例无反应或进展。全过程分别为6例、20例共26人(26/30)达到完全反应,中位完全反应时间6个月(3~21月)。子宫切除分别为6例、4例,术后病理诊断为子宫内膜样癌7例,均为Ia期,复杂性不典型增生3例。中位随访时间55.5个月(24~104个月),所有患者均存活。6例完全反应的子宫内膜癌患者中有3例复发,中位复发时间10个月(6-51个月)。20例达到完全反应的复杂性不典型增生患者中有7例复发,中位复发时间12个月(6-55个月),4例再次治疗后重新达到完全反应,其中1例复发3次治疗后均达到再次完全反应。完全反应患者中8例进行3-6个月巩固治疗,有3例复发;18例未进行巩固治疗,有7例复发。是否巩固治疗复发率差异无统计学意义(P=-1.000)。子宫内膜癌患者治疗后正常妊娠4人次,21例复杂性不典型增生患者正常妊娠10人次,共产16健康新生儿。随访中有5例患者出现宫腔粘连,分别距初治时间10~72月,中位时间36个月。 2、镜下观察:肿瘤性病变在用药后达到部分反应或完全反应者病变范围明显缩小、消失,腺体密度下降,腺体结构简单清晰,腺上皮层次变薄,异型性减轻或消失。子宫内膜对孕激素治疗的反应:表现为子宫内膜间质水肿及蜕膜化,腺体狭小或迂曲;腺上皮单层,核变小,胞质变丰富,腺腔可有分泌物。有效病例随着用药时间的延长,内膜萎缩明显,表现为抑制性分泌。伴随反应:孕激素治疗后容易发生鳞状化生,多表现为不成熟鳞状化生。 结论 1、I a期子宫内膜样腺癌及子宫内膜复杂性不典型增生病程进展缓慢,大部分病例对孕激素治疗反应良好、安全有效。 2、子宫内膜病理检查在评估Ia期子宫内膜样腺癌及复杂性不典型增生保留生育功能疗效中具有重要作用,是进行疗效评估最为直接和准确的方法。 3、治疗成功后复发率较高,保守治疗后需要长期随访。大部分复发病例经全面评估后再次孕激素治疗仍安全、有效。 4、孕激素治疗后妊娠和生育率较高,治疗方法值得推荐。


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