老年髋部骨折术后生存分析及不稳定性股骨转子间骨折不同内固定方式的临床疗效研究

【摘要】：随着社会发展及生活水平的提高,人口老龄化已成为是一个世界性发展趋势。我国于2000年已进入“老年型”社会。随着年龄的增长,老年人身体各器官的机能开始衰退,罹患各种慢性疾病的可能性增加,导致机体的修复能力大大降低。老年髋部骨折是指发生于65岁以上人群的股骨颈或股骨转子间骨折,是老年人的常见创伤之一。因老年人骨质疏松、反应能力下降、髋部肌肉保护性差,轻微的损伤即可发生髋部骨折,因此老年髋部骨折具有高发病率的特点。针对老年髋部骨折目前多主张手术治疗,而随着老年人身体机能的衰退,老年髋部骨折具有手术风险高、术后病死率高的特点。由于老年人罹患各种内科疾病的比例较高,这些疾病本身会对老年人的生存带来负面影响,当受到低能量损伤导致髋关节骨折后,在对患者术后死亡率进行分析时,必然要考虑术前疾病情况,同时还要考虑由于自身衰老因素所导致的死亡率增高,因此选择恰当的研究方式尤为重要,目前多选用生存分析对患者死亡率进行研究。 日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)是指人们在每日生活中,为了照料自已的衣食住行,保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动的能力,ADL可以直接反映出老年人的自理程度,是评定老年人独立生活能力和躯体健康功能的重要指标。如何让老年髋部骨折患者在术后尽快恢复生活自理能力是骨科医师和康复医师关注的重点。 股骨转子间骨折是指位于股骨颈关节囊外部分至小粗隆以下5cm之内的骨折,是临床常见的髋部骨折之一,好发于老年人。手术治疗可使转子间骨折患者早期下床活动,减少长期卧床的并发症,降低死亡率,目前已成为主流。由于股骨转子间为松质骨,血运丰富,骨折愈合率高,除少数文献报道采用关节置换治疗高龄转子间骨折外,目前多数医生选择内固定治疗。股骨转子间骨折的内固定方式较多,目前主要分为两类：一类是髓外固定,一类是髓内固定。对于稳定型股骨转子间骨折,两种内固定方式均有较好疗效。然而,对于不稳定性股骨转子间骨折的内固定方式尚存在争议。 本研究通过对2009年1月-2011年12月间本院治疗并获得随访的老年髋部骨折手术患者进行生存分析,判定出影响老年髋部骨折患者术后死亡率的因素；对生存患者的日常生活能力进行评估,尝试找出与之相关因素,为临床上更好的治疗老年髋部骨折提供依据,以降低其病死率,提高生活质量。并对股骨淼锁定钢板和Gamma钉这两种具有代表性的手术方式进行对照研究,评估临床疗效,从而为临床治疗选择提供一定参考。 第一部分：老年髋部骨折术后生存分析及日常活动能力研究 研究目的：1.研究老年髋部骨折患者术后不同时间的生存率及其相关影响因素。2.研究老年髋部骨折患者术后的日常生活能力及其相关影响因素。 研究方法：对2009年1月-2011年12月间本院收治的获得完整随访的255例老年髋部骨折手术病例进行随访研究,通过生存分析对术后6个月、1年、2年和3年的生存率及其相关影响因素进行研究；并通过回归分析研究生存患者的日常生活能力及其相关影响因素。 研究结果：1.本研究中255例老年髋部骨折手术患者年龄为79.1±5.3岁,男性年龄为78.1±6.2岁,女性年龄为79.6±8.6岁,转子间骨折120例,占47.1%,年龄为80.1±8.3岁,股骨颈骨折135例,占52.94%,年龄78.2±4.5岁。男性转子间骨折46例,年龄80.2±7.7岁,股骨颈骨折34例,年龄78.3±8.4岁；女性转子间骨折89例,年龄80.8±±9.5岁,股骨颈骨折86例,年龄79.3±±7.6岁。男、女髋部骨折患者比例为1：2.19。男性股骨颈骨折与转子间骨折的比例为1：1.35,女性股骨颈骨折与转子间骨折的比例为1：1.03。65～74岁老年患者共发生髋部骨折63例,占所有年龄段的24.7%,其中男性24例,占9.4%,女性39例,占15.3%。75岁～84岁老年患者共发生髋部骨折139例,占所有年龄段的54.5%,其中男性40例,占15.7%,女性99例,占38.8%。≥85岁老年患者共发生髋部骨折53例,占所有年龄段的20.8%,其中男性16例,占6.3%,女性37例,占14.5%, 2.255例老年髋部骨折术后6个月时生存率为96.5%,术后1年时生存率为89.8%,术后2年时生存率为78.0%,术后3年时生存率为69.4%。生存分析显示术前合并疾病种类多、低白蛋白、高龄和重度贫血是生存的危险因素,他们对生存影响的风险比依次为3.730(95.0%CI2.299-6.051)、2.750(95.0%CI1.434-5.274)、2.063(95.0%CI1.422-2.992)和1.513(95.0%CI1.061-2.158)。受伤前自主活动能力好是是生存的保护因素,对生存影响的优势比为0.376(95.0%CI0.239-0.592)。性别、骨折类型、ASA分级、手术距受伤时间、麻醉方式、手术方式、手术时间、术中出血量及住院时间对术后生存无影响。 3.老年髋部骨折术后日常生活能力研究显示：患者术后进食能力较好；自已前往卫生间、控制大、小便能力可；个人穿衣能力一般；涉及活动能力的床椅之间的转移、行走及上下楼梯能力较差,无法单独完成洗澡。Logistic回归分析显示：年龄、手术方式、受伤前自主活动能力、合并内科疾病种类、血红蛋白和白蛋白是术后日常生活能力的影响因素,在其他因素保持不变的情况下,低龄患者、关节置换手术、受伤前日常生活能力较好、合并内科疾病少、血红蛋白和白蛋白正常的患者术后日常生活能力较好。性别、骨折类型、ASA分级、手术距受伤时间、麻醉方式、手术时间、术中出血量及住院时间对术后日常生活能力无影响。 结论：1.老年髋部骨折术后生存率受多种因素影响,每种因素的影响效果不同,为提高生存率,应积极治疗术前内科合并疾病,纠正贫血和低白蛋白血症,改善患者营养状况。2.老年髋部骨折术后日常活动能力受限的形式和程度不同,影响因素较多,应采取有针对性的治疗、康复方法以提高患者的生活自理能力。 第二部分：老年不稳定性股骨转子间骨折不同内固定方式的临床疗效研究 研究目的：比较股骨经皮锁定桥接(non-contact bridging, NCB)钢板和Gamma钉治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。 研究方法：对我院2008年至2010年间使用NCB钢板治疗的老年不稳定性股骨转子间骨折(AO/OTA31-A2, A3型)的病例进行回顾性分析,并以2006年至2009年间使用Gamma钉治疗的患者为对照,对2组患者的一般特征、手术时间、术中失血及透视时间、治疗结果和髋关节Harris评分等进行比较研究。 研究结果：一般资料：27例男性、25例女性接受NCB钢板治疗,其中29例为31-A2型骨折,23例为31-A3型骨折,平均年龄77.2±9.4岁,身高164.1士16.7cm,体重60.6±8.6Kg。15例女性、21例女性接受接受Gamma钉治疗,其中15例为31-A2型骨折,21例为31-A3型骨折,平均年龄79.2±10.7岁,身高161.5±13.2cm,体重57.4±8.5Kg。两组患者在人口统计学和临床特征上差异无统计学意义。 术中情况:NCB钢板组中25例患者采用全麻,27例采用椎管内麻醉,手术时间49.6±6.8分钟,术中出血125.0±26.1m1,术中透视时间34.0±4.8秒；Gamma钉组中20例采用全麻,16例采用椎管内麻醉,手术时间48.5±8.9分钟,术中出血量105.0±29.5ml,术中透视时间45.0±5.2秒。2组患者在麻醉方式、手术时间、术中出血量等方面差异无统计学意义,NCB钢板组术中透视时间少于Gamma钉组(P0.001) 围手术期并发症:NCB组患者共6例出现围手术期并发症：1例急性颅内出血、2例肺部感染、2例术后谵妄、1例切口浅表感染。Gamma钉组共4例出现围手术期并发症：1例肺部感染、2例术后谵妄、1例急性心功能不全。两组比较差异无统计学意义(P0.05)。NCB组1例急性颅内出血患者住院期间死亡,肺部感染经抗生素治疗、雾化吸入等对症治疗痊愈,2例术后谵妄经对症治疗痊愈,1例切口浅表感染经抗生素治疗及加强局部换药治愈。Gamma钉组1例急性心功能经强心、利尿及应用营养心肌药物治愈,肺部感染经抗生素治疗、雾化吸入等对症治疗痊愈,2例术后谵妄经对症治疗痊愈。 随访期间并发症：NCB钢板组随访至4月时1例患者股骨颈内1枚螺钉退出约0.3cm,但钢板无移位、断裂,未影响髋关节功能,待骨折愈合后于术后18月取出内固定。1例髋内翻,患者髋关节活动未受影响,未行特殊治疗。Gamma钉组1例股骨颈内锁钉切割股骨头改行人工股骨头置换术治愈,1例髋内翻未影响功能,未行特殊治疗。 随访结果：NCB钢板组术后6个月时2例患者失访,术后1年时5例患者失访,术后1年随访率为90.1%。Gamma钉组术后6个月时2例患者失访,术后1年时4例患者失访,术后1年随访率为88.9%。术后1年随访期间,NCB组患者共有3例随访病人死亡,1例死于围手术期急性颅内出血,1例于术后7个月死于脑梗死,1例于术后10个月死于呼吸循环衰竭。Gamma钉组共有2例随访病人死亡,1例于术后6月死于呼吸循环衰竭,1例于术后11个月死于肺癌。NCB钢板组随访6个月时髋关节Harris评分82.0±10.3,1年时评分85.0±14.8,Gamma钉组随访6个月时Harris评分81.0±2.5,1年时评分80.0±14.1,2组患者在随访6个月及随访1年时髋关节Harris评分差异无统计学意义。 结论：与传统髓内固定比较,应用股骨锁定桥接钢板治疗老年不稳定性股骨转子间骨折具有相同的手术安全性和可行性。